KITS-studie -Ketorolac i tonsillektomikirurgi: en dobbeltblindet, randomisert klinisk studie (KITS)

Intraoperativ analgesi har et enormt teoretisk potensial for å redusere postoperativ smerte, og dermed narkotiske behov og lengden på påfølgende sykehusopphold. Det er faktisk mangel på bevis med hensyn til den kliniske effektiviteten av slik analgesi. Tonsillektomi egner seg spesielt godt til bruk av intraoperativ analgesi; postoperative smerteskår er høye, og flertallet av mottakerne er pediatriske pasienter - en populasjon der minimering av postoperativ narkotikabruk er en prioritet.

Effektiviteten av intraoperativ analgesi for forebyggende behandling av postoperativ smerte, kvalme og oppkast ved tonsillektomi er fortsatt kontroversiell. Forebyggende analgesi ble først konseptualisert i 1983, med Woolfs arbeid med en postulert sentral komponent av smerteoverfølsomhet etter skade. Vevsskade er karakterisert ved post-stimulus sensoriske forstyrrelser som gir opphav til vedvarende smerte, en overfølsomhet for ytterligere skadelige stimuli, samt smerte som respons på ellers uskadelige stimuli. Disse funksjonene kan tilskrives både en reduksjon i terskelen for hudnociceptorer, så vel som en økning i eksitabiliteten til sentralnervesystemet (CNS) for skadelige stimuli. Mye eksperimentelle data har vist analgesi før skade som overlegen analgesi etter skade når det gjelder å minimere påfølgende CNS-eksitabilitet.

Klinisk har effektiviteten av slik analgesi vist seg å være svært varierende med hensyn til anatomisk område, kirurgisk type, samt analgetikum som brukes og dets administreringsvei. En meta-analyse av Cliff et al. gjennomgått 66 studier med hensyn til de primære resultatene av smerteintensitetsscore, supplerende smertestillende forbruk og tid til første smertestillende inntak, og viste at forebyggende administrering av NSAIDs var overlegen den for epidural analgesi, lokalbedøvelsessårinfiltrasjon, systemiske NMDA-reseptorantagonister, og systemiske opioder.

Ketorolac tromethamine (Toradol) er et parenteralt, ikke-steroidt antiinflammatorisk legemiddel som har blitt brukt mye for å gi postoperativ analgesi. I en prospektiv, randomisert dobbeltblind studie av 57 barn som gjennomgikk poliklinisk adenotonsillektomi, viste Keidan et al. fant ketorolac å være sammenlignbar med fentanyl når det gjelder både postoperativ kvalme og oppkast og smertescore. En studie viste at intraoperativ ketorolac (60 mg IV) med fentanyl (2 mikrogram/kg IV), sammenlignet med fentanyl og placebo, administrert ved induksjon av anestesi resulterte i betydelig opioidsparing, redusert smertescore, lavere forekomst av kvalme og oppkast og tidligere utskrivning sammenlignet med fentanyl og placebo hos pasienter som gjennomgår diagnostisk laparoskopi.

Det er en teoretisk risiko for postoperativ blødning ved bruk av Toradol på grunn av dets hemming av blodplateaggregering og forlengelse av blødningstiden. I en metaanalyse av 13 studier som omfattet 955 barn som gjennomgår tonsillektomi, viser Cardwell et al. fant at postoperative NSAIDs ikke signifikant endret antall perioperative blødningshendelser som krever kirurgisk inngrep. For tiden er det vanlig praksis av enkelte klinikere ved Stollery Children's Hospital for pediatriske pasienter som gjennomgår standard elektrokauterisk adenotonsillektomi å motta intraoperativ ketorolac. Dens rolle i å forbedre postoperativ smerte og mulig risiko for økende postoperativ blødning er fortsatt kontroversiell.

i Woolf CJ: Bevis for en sentral komponent av smerteoverfølsomhet etter skade. Nature 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Bidrag av sentral nøytoplastisitet til patologisk smerte: Gjennomgang av kliniske og eksperimentelle bevis. Pain 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: Effektiviteten av forebyggende analgesi varierer i henhold til typen kirurgi: En randomisert, dobbeltblind studie. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2005;100:757-773

v Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperativ ketorolac er en effektiv erstatning for fentanyl hos barn som gjennomgår poliklinisk adenotonsillektomi.

Pediatrisk anestesi. 14(4):318-23, 2004 apr.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Intraoperativ ketorolac har en opioidbesparende effekt hos kvinner etter diagnostisk laparoskopi, men ikke etter laparoskopisk tubal ligering. Anestesi og analgesi. 82(4):732-7, 1996 april.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og perioperativ blødning ved pediatrisk tonsillektomi. Cochrane Database of Systematic Reviews. Utgave: 2 Artikkel: CD003591, 2005