Studio KITS -Ketorolac nella chirurgia della tonsillectomia: uno studio clinico randomizzato in doppio cieco (KITS)

L'analgesia intraoperatoria ha un enorme potenziale teorico per ridurre il dolore postoperatorio, e quindi il fabbisogno di narcotici e la durata della successiva degenza ospedaliera. C'è davvero una carenza di prove rispetto all'efficacia clinica di tale analgesia. La tonsillectomia si presta particolarmente bene all'uso dell'analgesia intraoperatoria; i punteggi del dolore post-operatorio sono elevati e la maggior parte dei riceventi sono pazienti pediatrici, una popolazione in cui la riduzione al minimo dell'uso post-operatorio di stupefacenti è una priorità.

L'efficacia dell'analgesia intraoperatoria per la gestione preventiva del dolore postoperatorio, della nausea e del vomito nella tonsillectomia rimane controversa. L'analgesia preventiva è stata concettualizzata per la prima volta nel 1983, con il lavoro di Woolf su una componente centrale postulata dell'ipersensibilità al dolore post-infortunio. La lesione tissutale è caratterizzata da disturbi sensoriali post-stimolo che danno origine a dolore continuo, ipersensibilità a ulteriori stimoli nocivi e dolore in risposta a stimoli altrimenti innocui. Queste caratteristiche sono attribuibili sia ad una riduzione della soglia dei nocicettori cutanei, sia ad un aumento dell'eccitabilità del sistema nervoso centrale (SNC) agli stimoli nocivi. Molti dati sperimentali hanno dimostrato che l'analgesia pre-infortunio è superiore all'analgesia post-infortunio in termini di riduzione al minimo della successiva eccitabilità del SNC.

Clinicamente, l'efficacia di tale analgesia si è dimostrata molto variabile rispetto alla zona anatomica, al tipo chirurgico, nonché all'analgesico utilizzato e alla sua via di somministrazione. Una meta-analisi di Cliff et al. ha esaminato 66 studi rispetto agli esiti primari dei punteggi dell'intensità del dolore, del consumo di analgesici supplementari e del tempo al primo consumo di analgesici e ha dimostrato che la somministrazione preventiva di FANS era superiore a quella dell'analgesia epidurale, dell'infiltrazione della ferita dell'anestetico locale, degli antagonisti sistemici del recettore NMDA, e oppioidi sistemici.

Ketorolac trometamina (Toradol) è un farmaco antinfiammatorio parenterale non steroideo che è stato ampiamente utilizzato per fornire analgesia postoperatoria. In uno studio prospettico, randomizzato in doppio cieco su 57 bambini sottoposti ad adenotonsillectomia ambulatoriale, Keidan et al. hanno riscontrato che il ketorolac è paragonabile al fentanil sia in termini di nausea post-operatoria che di vomito e punteggi del dolore. Uno studio ha mostrato che ketorolac intraoperatorio (60 mg EV) con fentanyl (2 microgrammi/kg EV), rispetto a fentanyl e placebo, somministrato all'induzione dell'anestesia ha determinato un significativo risparmio di oppioidi, una diminuzione dei punteggi del dolore, una minore incidenza di nausea e vomito e dimissione anticipata rispetto a fentanil e placebo nei pazienti sottoposti a laparoscopia diagnostica.

Esiste un rischio teorico di sanguinamento post-operatorio con l'uso di Toradol, a causa della sua inibizione dell'aggregazione piastrinica e del prolungamento del tempo di sanguinamento. Tuttavia, in una meta-analisi di 13 studi comprendenti 955 bambini sottoposti a tonsillectomia, Cardwell et al. hanno scoperto che i FANS postoperatori non alteravano in modo significativo il numero di eventi emorragici perioperatori che richiedevano un intervento chirurgico. Al momento, è pratica comune da parte di alcuni medici dell'ospedale pediatrico di Stollery che i pazienti pediatrici sottoposti a adenotonsillectomia con elettrocauterizzazione standard ricevano ketorolac intraoperatorio. Il suo ruolo nel migliorare il dolore postoperatorio e il possibile rischio di aumento del sanguinamento postoperatorio rimane controverso.

i Woolf CJ: evidenza di una componente centrale dell'ipersensibilità al dolore post-infortunio. Natura 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contributo della neutoplasticità centrale al dolore patologico: revisione delle prove cliniche e sperimentali. Dolore 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: L'efficacia dell'analgesia preventiva varia a seconda del tipo di intervento chirurgico: uno studio randomizzato in doppio cieco. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: L'efficacia dell'analgesia preventiva per la gestione del dolore postoperatorio acuto: una meta-analisi. Anesth Analg 2005;100:757-773

contro Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Il ketorolac intraoperatorio è un efficace sostituto del fentanil nei bambini sottoposti ad adenotonsillectomia ambulatoriale.

Anestesia pediatrica. 14(4):318-23, 2004 apr.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Il ketorolac intraoperatorio ha un effetto di risparmio di oppioidi nelle donne dopo la laparoscopia diagnostica ma non dopo la legatura delle tube laparoscopica. Anestesia e Analgesia. 82(4):732-7, 1996 apr.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Farmaci antinfiammatori non steroidei e sanguinamento perioperatorio nella tonsillectomia pediatrica. Database Cochrane di revisioni sistematiche. Numero: 2 Articolo: CD003591, 2005