Badanie KITS — Ketorolak w chirurgii usunięcia migdałków: podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kliniczne (KITS)

Analgezja śródoperacyjna ma ogromny teoretyczny potencjał zmniejszenia bólu pooperacyjnego, a tym samym zapotrzebowania na środki odurzające i długości późniejszego pobytu w szpitalu. Rzeczywiście brakuje dowodów na skuteczność kliniczną takiej analgezji. Wycięcie migdałków szczególnie dobrze nadaje się do zastosowania znieczulenia śródoperacyjnego; oceny bólu pooperacyjnego są wysokie, a większość biorców to pacjenci pediatryczni – populacja, w której priorytetem jest minimalizacja pooperacyjnego używania narkotyków.

Skuteczność analgezji śródoperacyjnej w zapobiegawczym leczeniu bólu pooperacyjnego, nudności i wymiotów po wycięciu migdałków pozostaje kontrowersyjna. Analgezja wyprzedzająca została po raz pierwszy opracowana w 1983 roku, wraz z pracą Woolf nad postulowanym centralnym składnikiem nadwrażliwości na ból pourazowy. Uszkodzenie tkanki charakteryzuje się zaburzeniami czucia po bodźcu, które powodują utrzymujący się ból, nadwrażliwość na dalsze szkodliwe bodźce, a także ból w odpowiedzi na bodźce skądinąd nieszkodliwe. Cechy te można przypisać zarówno obniżeniu progu nocyceptorów skórnych, jak i zwiększeniu pobudliwości ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na szkodliwe bodźce. Wiele danych eksperymentalnych wykazało, że analgezja przed urazem jest lepsza od analgezji po urazie pod względem minimalizacji późniejszej pobudliwości OUN.

Klinicznie skuteczność takiej analgezji okazała się bardzo zróżnicowana w zależności od obszaru anatomicznego, rodzaju zabiegu, zastosowanego środka przeciwbólowego i drogi jego podania. Metaanaliza przeprowadzona przez Cliffa i in. dokonali przeglądu 66 badań w odniesieniu do głównych wyników oceny natężenia bólu, dodatkowego zużycia środków przeciwbólowych i czasu do pierwszego spożycia środka przeciwbólowego i wykazali, że zapobiegawcze podawanie NLPZ było lepsze niż znieczulenie zewnątrzoponowe, naciek rany w znieczuleniu miejscowym, układowi antagoniści receptora NMDA, i opiatów ogólnoustrojowych.

Trometamina ketorolaku (Toradol) jest pozajelitowym, niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym, który był szeroko stosowany w celu zapewnienia pooperacyjnej analgezji. W prospektywnym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu 57 dzieci poddawanych ambulatoryjnej adenotonsilektomii, Keidan i wsp. stwierdzili, że ketorolak jest porównywalny z fentanylem zarówno pod względem pooperacyjnych nudności i wymiotów, jak i oceny bólu. W jednym badaniu wykazano, że śródoperacyjny ketorolak (60 mg dożylnie) z fentanylem (2 mikrogramy/kg dożylnie), w porównaniu z fentanylem i placebo, podawany podczas wprowadzenia do znieczulenia, powodował znaczną oszczędność opioidów, zmniejszenie nasilenia bólu, mniejszą częstość występowania nudności i wymiotów oraz wcześniejszy wypis w porównaniu z fentanylem i placebo u pacjentów poddawanych laparoskopii diagnostycznej.

Teoretycznie istnieje ryzyko krwawienia pooperacyjnego podczas stosowania Toradolu ze względu na hamowanie agregacji płytek krwi i wydłużanie czasu krwawienia. Jednak w metaanalizie 13 badań obejmujących 955 dzieci poddawanych wycięciu migdałków Cardwell i in. stwierdzili, że pooperacyjne NLPZ nie zmieniły istotnie liczby okołooperacyjnych krwawień wymagających interwencji chirurgicznej. Obecnie powszechną praktyką niektórych klinicystów w Stollery Children's Hospital jest śródoperacyjne otrzymywanie ketorolaku przez pacjentów pediatrycznych poddawanych standardowej adenotonsillektomii z użyciem elektrokauteryzacji. Jego rola w łagodzeniu bólu pooperacyjnego i możliwym ryzyku nasilenia krwawienia pooperacyjnego pozostaje kontrowersyjna.

i Woolf CJ: Dowody na centralną składową nadwrażliwości na ból po urazie. Przyroda 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Wkład centralnej neutoplastyki w ból patologiczny: przegląd dowodów klinicznych i eksperymentalnych. Ból 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: Skuteczność zapobiegawczej analgezji różni się w zależności od rodzaju operacji: randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: Skuteczność prewencyjnej analgezji w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego: metaanaliza. Anesth Analg 2005;100:757-773

przeciwko Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Śródoperacyjny ketorolak jest skutecznym substytutem fentanylu u dzieci poddawanych ambulatoryjnej adenotonsillektomii.

Znieczulenie pediatryczne. 14(4):318-23, 2004 kwiecień.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Śródoperacyjny ketorolak ma działanie oszczędzające opioidy u kobiet po laparoskopii diagnostycznej, ale nie po laparoskopowym podwiązaniu jajowodów. Znieczulenie i analgezja. 82(4):732-7, 1996 kwiecień.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Niesteroidowe leki przeciwzapalne i krwawienia okołooperacyjne w wycięciu migdałków u dzieci. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. Wydanie: 2 Artykuł: CD003591, 2005