KITS-onderzoek -Ketorolac bij tonsillectomiechirurgie: een dubbelblind, gerandomiseerd klinisch onderzoek (KITS)

Intraoperatieve analgesie heeft een enorm theoretisch potentieel om postoperatieve pijn te verminderen, en daarmee de narcotische behoefte en de duur van het daaropvolgende ziekenhuisverblijf. Er is inderdaad een gebrek aan bewijs met betrekking tot de klinische effectiviteit van dergelijke analgesie. Tonsillectomie leent zich bijzonder goed voor het gebruik van intraoperatieve analgesie; postoperatieve pijnscores zijn hoog en de meerderheid van de ontvangers zijn pediatrische patiënten - een populatie waarin het minimaliseren van het postoperatieve gebruik van verdovende middelen een prioriteit is.

De effectiviteit van intraoperatieve analgesie voor de preventieve behandeling van postoperatieve pijn, misselijkheid en braken bij tonsillectomie blijft controversieel. Preventieve analgesie werd voor het eerst geconceptualiseerd in 1983, met het werk van Woolf over een gepostuleerde centrale component van overgevoeligheid voor pijn na een blessure. Weefselbeschadiging wordt getypeerd door post-stimulus zintuiglijke stoornissen die aanleiding geven tot aanhoudende pijn, een overgevoeligheid voor verdere schadelijke prikkels, evenals pijn als reactie op anderszins onschadelijke prikkels. Deze kenmerken zijn toe te schrijven aan zowel een verlaging van de drempel van huidnociceptoren als een toename van de prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel (CZS) voor schadelijke prikkels. Veel experimentele gegevens hebben aangetoond dat analgesie vóór de verwonding superieur is aan analgesie na de verwonding wat betreft het minimaliseren van de daaropvolgende prikkelbaarheid van het CZS.

Klinisch is aangetoond dat de effectiviteit van dergelijke analgesie zeer variabel is met betrekking tot het anatomische gebied, het chirurgische type, evenals het gebruikte analgeticum en de wijze van toediening. Een meta-analyse door Cliff et al. beoordeelde 66 onderzoeken met betrekking tot de primaire uitkomsten van pijnintensiteitsscores, aanvullende analgetische consumptie en tijd tot eerste analgetische consumptie, en toonde aan dat preventieve toediening van NSAID's superieur was aan die van epidurale analgesie, lokale anesthetische wondinfiltratie, systemische NMDA-receptorantagonisten, en systemische opiaten.

Ketorolac tromethamine (Toradol) is een parenteraal, niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel dat op grote schaal is gebruikt om postoperatieve analgesie te bieden. In een prospectieve, gerandomiseerde dubbelblinde studie van 57 kinderen die poliklinische adenotonsillectomie ondergingen, Keidan et al. vond ketorolac vergelijkbaar met fentanyl wat betreft zowel postoperatieve misselijkheid en braken als pijnscores. Een studie toonde aan dat intraoperatieve ketorolac (60 mg i.v.) met fentanyl (2 microgram/kg i.v.), vergeleken met fentanyl en placebo, toegediend bij de inductie van de anesthesie, resulteerde in significante opioïdsparing, verminderde pijnscores, lagere incidentie van misselijkheid en braken en eerder ontslag in vergelijking met fentanyl en placebo bij patiënten die diagnostische laparoscopie ondergaan.

Er is een theoretisch risico op postoperatieve bloedingen bij gebruik van Toradol, vanwege de remming van de bloedplaatjesaggregatie en de verlenging van de bloedingstijd. Echter, in een meta-analyse van 13 onderzoeken met 955 kinderen die een tonsillectomie ondergingen, Cardwell et al. ontdekte dat postoperatieve NSAID's het aantal peri-operatieve bloedingen die chirurgische interventie vereisten niet significant veranderden. Momenteel is het bij sommige clinici in het Stollery Children's Hospital gebruikelijk dat pediatrische patiënten die standaard elektrocauterisatie adenotonsillectomie ondergaan intraoperatieve ketorolac krijgen. De rol ervan bij het verbeteren van postoperatieve pijn en het mogelijke risico op toenemende postoperatieve bloedingen blijft controversieel.

i Woolf CJ: bewijs voor een centrale component van overgevoeligheid voor pijn na een blessure. Natuur 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Bijdrage van centrale neutoplasticiteit aan pathologische pijn: beoordeling van klinisch en experimenteel bewijs. Pijn 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: de effectiviteit van preventieve analgesie varieert afhankelijk van het type operatie: een gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: De werkzaamheid van preventieve analgesie voor acuut postoperatief pijnbeheer: een meta-analyse. Anesth Analg 2005;100:757-773

tegen Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperatieve ketorolac is een effectief alternatief voor fentanyl bij kinderen die een poliklinische adenotonsillectomie ondergaan.

Pediatrische anesthesie. 14(4):318-23, april 2004

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Intra-operatieve ketorolac heeft een opioïde-sparend effect bij vrouwen na diagnostische laparoscopie maar niet na laparoscopische tubaligatie. Anesthesie & analgesie. 82(4):732-7, april 1996.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en peri-operatieve bloedingen bij pediatrische tonsillectomie. Cochrane-database met systematische overzichten. Uitgave: 2 Artikel: CD003591, 2005