KITS-undersøgelse -Ketorolac i tonsillektomikirurgi: et dobbeltblindet, randomiseret klinisk forsøg (KITS)

Intraoperativ analgesi har et enormt teoretisk potentiale til at mindske postoperative smerter og dermed narkotiske behov og længden af ​​det efterfølgende hospitalsophold. Der er faktisk mangel på beviser med hensyn til den kliniske effektivitet af en sådan analgesi. Tonsillektomi egner sig særligt godt til brugen af ​​intraoperativ analgesi; postoperative smertescore er høje, og størstedelen af ​​modtagerne er pædiatriske patienter - en population, hvor minimering af postoperativ narkotikabrug er en prioritet.

Effektiviteten af ​​intraoperativ analgesi til forebyggende behandling af postoperativ smerte, kvalme og opkastning ved tonsillektomi er fortsat kontroversiel. Forebyggende analgesi blev først konceptualiseret i 1983 med Woolfs arbejde på en postuleret central komponent i smerteoverfølsomhed efter skade. Vævsskade er karakteriseret ved post-stimulus sensoriske forstyrrelser, der giver anledning til vedvarende smerter, en overfølsomhed over for yderligere skadelige stimuli, samt smerter som reaktion på ellers uskadelige stimuli. Disse funktioner kan tilskrives både en reduktion i tærsklen for hudnociceptorer såvel som en stigning i excitabiliteten af ​​centralnervesystemet (CNS) til skadelige stimuli. Mange eksperimentelle data har vist før-skade analgesi som værende bedre end post-skade analgesi med hensyn til at minimere efterfølgende CNS excitabilitet.

Klinisk har effektiviteten af ​​en sådan analgesi vist sig at være meget variabel med hensyn til anatomisk område, kirurgisk type såvel som anvendt smertestillende middel og dets administrationsvej. En meta-analyse af Cliff et al. gennemgik 66 undersøgelser med hensyn til de primære resultater af smerteintensitetsscore, supplerende smertestillende forbrug og tid til første smertestillende indtagelse og viste, at forebyggende administration af NSAID'er var overlegen end epidural analgesi, lokalbedøvelsessårinfiltration, systemiske NMDA-receptorantagonister, og systemiske opioder.

Ketorolac tromethamin (Toradol) er et parenteralt, ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel, der er blevet brugt i vid udstrækning til at give postoperativ analgesi. I en prospektiv, randomiseret dobbeltblind undersøgelse af 57 børn, der gennemgår ambulant adenotonsillektomi, viste Keidan et al. fandt ketorolac at være sammenlignelig med fentanyl med hensyn til både postoperativ kvalme og opkastning og smertescore. En undersøgelse viste, at intraoperativ ketorolac (60 mg IV) med fentanyl (2 mikrogram/kg IV), sammenlignet med fentanyl og placebo, administreret ved induktion af anæstesi resulterede i betydelig opioidbesparelse, nedsat smertescore, lavere forekomst af kvalme og opkastning og tidligere udskrivning sammenlignet med fentanyl og placebo hos patienter, der gennemgår diagnostisk laparoskopi.

Der er en teoretisk risiko for postoperativ blødning ved brug af Toradol på grund af dets hæmning af blodpladeaggregation og forlængelse af blødningstiden. I en metaanalyse af 13 forsøg omfattende 955 børn, der gennemgår tonsillektomi, viste Cardwell et al. fandt, at postoperative NSAID'er ikke signifikant ændrede antallet af perioperative blødningshændelser, der krævede kirurgisk indgreb. På nuværende tidspunkt er det almindelig praksis hos nogle klinikere på Stollery Children's Hospital, at pædiatriske patienter, der gennemgår standard elektrokauteri adenotonsillektomi, får intraoperativ ketorolac. Dens rolle i at forbedre postoperativ smerte og mulig risiko for øget postoperativ blødning er fortsat kontroversiel.

i Woolf CJ: Beviser for en central komponent i smerteoverfølsomhed efter skade. Nature 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Bidrag af central neutoplasticitet til patologisk smerte: Gennemgang af klinisk og eksperimentel evidens. Pain 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: Effektiviteten af ​​forebyggende analgesi varierer afhængigt af typen af ​​kirurgi: En randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2005;100:757-773

v Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperativ ketorolac er en effektiv erstatning for fentanyl hos børn, der gennemgår ambulant adenotonsillektomi.

Pædiatrisk anæstesi. 14(4):318-23, 2004 apr.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Intraoperativ ketorolac har en opioidbesparende effekt hos kvinder efter diagnostisk laparoskopi, men ikke efter laparoskopisk tubal ligering. Anæstesi og analgesi. 82(4):732-7, 1996 apr.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og perioperativ blødning ved pædiatrisk tonsillektomi. Cochrane Database of Systematic Reviews. Udgave: 2 Artikel: CD003591, 2005