Studie KITS – Ketorolac v tonzilektomické chirurgii: dvojitě zaslepená, randomizovaná klinická studie (KITS)

Intraoperační analgezie má obrovský teoretický potenciál snížit pooperační bolest, a tím i potřebu narkotik a délku následné hospitalizace. Existuje skutečně nedostatek důkazů o klinické účinnosti takové analgezie. Tonzilektomie je zvláště vhodná pro použití intraoperační analgezie; skóre pooperační bolesti je vysoké a většina příjemců jsou dětští pacienti – populace, ve které je prioritou minimalizace pooperačního užívání narkotik.

Účinnost intraoperační analgezie pro preemptivní zvládání pooperační bolesti, nauzey a zvracení při tonzilektomii zůstává kontroverzní. Preemptivní analgezie byla poprvé konceptualizována v roce 1983 Woolfovou prací na postulované centrální složce hypersenzitivity na bolest po poranění. Poškození tkáně je typické post-stimulačními senzorickými poruchami, které způsobují pokračující bolest, přecitlivělost na další škodlivé podněty, stejně jako bolest v reakci na jinak neškodné podněty. Tyto vlastnosti lze přičíst jak snížení prahu kožních nociceptorů, tak i zvýšení dráždivosti centrálního nervového systému (CNS) na škodlivé podněty. Mnoho experimentálních dat ukázalo, že analgezie před poraněním je lepší než analgezie po poranění, pokud jde o minimalizaci následné excitability CNS.

Klinicky se ukázalo, že účinnost takové analgezie je vysoce variabilní s ohledem na anatomickou oblast, chirurgický typ, stejně jako na použité analgetikum a způsob jeho podání. Metaanalýza Cliffa a kol. přezkoumali 66 studií s ohledem na primární výsledky skóre intenzity bolesti, doplňkové spotřeby analgetik a doby do první spotřeby analgetik a prokázali, že preemptivní podávání NSAID je lepší než podávání epidurální analgezie, lokální anestetické infiltrace rány, systémových antagonistů NMDA receptorů, a systémové opioidy.

Ketorolac tromethamin (Toradol) je parenterální, nesteroidní protizánětlivé léčivo, které se široce používá k poskytování pooperační analgezie. V prospektivní, randomizované dvojitě zaslepené studii 57 dětí podstupujících ambulantní adenotonzilektomii Keidan et al. zjistili, že ketorolac je srovnatelný s fentanylem, pokud jde o pooperační nevolnost a zvracení a skóre bolesti. Jedna studie ukázala, že intraoperační ketorolac (60 mg IV) s fentanylem (2 mikrogramy/kg IV), ve srovnání s fentanylem a placebem, podávaným při úvodu do anestezie, vedly k významnému šetření opioidů, snížení skóre bolesti, nižšímu výskytu nauzey a zvracení a dřívější propuštění ve srovnání s fentanylem a placebem u pacientů podstupujících diagnostickou laparoskopii.

Při užívání Toradolu existuje teoretické riziko pooperačního krvácení z důvodu inhibice agregace krevních destiček a prodloužení doby krvácení. V metaanalýze 13 studií zahrnujících 955 dětí podstupujících tonzilektomii však Cardwell et al. zjistili, že pooperační NSAID významně nemění počet perioperačních krvácivých příhod vyžadujících chirurgický zákrok. V současné době je běžnou praxí některých lékařů v dětské nemocnici Stollery u dětských pacientů, kteří podstupují standardní elektrokauterizační adenotonzilektomii, dostávat intraoperační ketorolac. Jeho role ve zmírnění pooperační bolesti a možného rizika zvýšeného pooperačního krvácení zůstává kontroverzní.

i Woolf CJ: Důkaz pro centrální složku hypersenzitivity na bolest po poranění. Nature 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Příspěvek centrální neutoplasticity k patologické bolesti: Přehled klinických a experimentálních důkazů. Bolest 1993; 52: 259-85

iii Aida S, Baba H, Yamakura T, MD, Taga K, Fukuda S, Shimoji K: Účinnost preemptivní analgezie se liší podle typu operace: Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis. Anesth Analg 2005;100:757-773

v Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperační ketorolak je účinnou náhradou fentanylu u dětí podstupujících ambulantní adenotonzilektomii.

Pediatrická anestezie. 14(4):318-23, duben 2004.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Intraoperační ketorolac má účinek šetřící opioidy u žen po diagnostické laparoskopii, ale ne po laparoskopické ligaci vejcovodů. Anestezie a analgezie. 82(4):732-7, duben 1996.

vii Cardwell M, Siviter G, Smith A Nesteroidní protizánětlivé léky a perioperační krvácení u dětské tonzilektomie. Cochranova databáze systematických recenzí. Vydání: 2 Článek: CD003591, 2005