Исследование KITS - Кеторолак в хирургии тонзиллэктомии: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование (KITS)

Интраоперационная анальгезия обладает огромным теоретическим потенциалом для уменьшения послеоперационной боли и, следовательно, потребности в наркотических средствах и продолжительности последующего пребывания в больнице. На самом деле существует недостаток доказательств клинической эффективности такой анальгезии. Тонзиллэктомия особенно хорошо подходит для интраоперационной анальгезии; показатели послеоперационной боли высоки, и большинство реципиентов составляют педиатрические пациенты — популяция, в которой минимизация послеоперационного употребления наркотиков является приоритетом.

Эффективность интраоперационной анальгезии для упреждающего купирования послеоперационной боли, тошноты и рвоты при тонзиллэктомии остается спорной. Упреждающая анальгезия была впервые концептуализирована в 1983 году в работе Woolf о постулированном центральном компоненте посттравматической гиперчувствительности к боли. Повреждение тканей характеризуется постстимульными сенсорными нарушениями, которые вызывают непрекращающуюся боль, гиперчувствительность к дальнейшим вредным раздражителям, а также боль в ответ на безвредные в других отношениях раздражители. Эти особенности объясняются как снижением порога кожных ноцицепторов, так и повышением возбудимости центральной нервной системы (ЦНС) на повреждающие раздражители. Многие экспериментальные данные показали, что обезболивание до травмы превосходит обезболивание после травмы с точки зрения минимизации последующей возбудимости ЦНС.

Клинически эффективность такой анальгезии сильно различается в зависимости от анатомической области, хирургического типа, а также используемого анальгетика и пути его введения. Метаанализ Cliff et al. рассмотрели 66 исследований в отношении первичных исходов оценки интенсивности боли, дополнительного потребления анальгетиков и времени до первого потребления анальгетиков и продемонстрировали, что превентивное введение НПВП было лучше, чем эпидуральная анальгезия, инфильтрация раны местными анестетиками, системные антагонисты рецепторов NMDA, и системные опиоды.

Кеторолака трометамин (торадол) представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат для парентерального введения, который широко используется для послеоперационного обезболивания. В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании 57 детей, перенесших амбулаторную аденотонзиллэктомию, Keidan et al. обнаружили, что кеторолак сопоставим с фентанилом с точки зрения как послеоперационной тошноты, рвоты, так и оценки боли. Одно исследование показало, что интраоперационный кеторолак (60 мг в/в) с фентанилом (2 мкг/кг в/в) по сравнению с фентанилом и плацебо, вводимый при индукции анестезии, приводил к значительному уменьшению количества опиоидов, снижению показателей боли, снижению частоты тошноты и рвоты и более ранняя выписка по сравнению с фентанилом и плацебо у пациентов, перенесших диагностическую лапароскопию.

Существует теоретический риск послеоперационного кровотечения при применении Торадола из-за его ингибирования агрегации тромбоцитов и увеличения времени кровотечения. Однако в метаанализе 13 исследований, включавших 955 детей, перенесших тонзиллэктомию, Cardwell et al. обнаружили, что послеоперационные НПВП существенно не изменили количество периоперационных кровотечений, требующих хирургического вмешательства. В настоящее время некоторые клиницисты в детской больнице Столлери часто назначают кеторолак интраоперационно пациентам детского возраста, перенесшим стандартную электрокаутерную аденотонзиллэктомию. Его роль в уменьшении послеоперационной боли и возможном риске увеличения послеоперационного кровотечения остается спорной.

i Woolf CJ: Данные о центральном компоненте посттравматической гиперчувствительности к боли. Природа 1983; 308: 386-8

ii Coderre TJ, Catz J, Vaccarino AL, Melzack R: Вклад центральной нейтопластичности в патологическую боль: обзор клинических и экспериментальных данных. Боль 1993; 52: 259-85

iii Аида С., Баба Х., Ямакура Т., доктор медицинских наук, Тага К., Фукуда С., Шимодзи К. Эффективность упреждающей анальгезии зависит от типа операции: рандомизированное двойное слепое исследование. Anesth Analg 1999;89: 711 ivOng CKS, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: Эффективность превентивной анальгезии при острой послеоперационной боли: метаанализ. Анест Аналг 2005; 100: 757-773

v Кейдан И., Заслански Р., Эвиатар Э., Сигал С., Сарфати С.М. Интраоперационный кеторолак является эффективной заменой фентанила у детей, перенесших амбулаторную аденотонзиллэктомию.

Детская анестезия. 14(4):318-23, 2004 апр.

vi Green CR, Pandit SK, Levy L, Kothary SP, Tait AR, Schork MA Интраоперационный кеторолак оказывает опиоид-сберегающий эффект у женщин после диагностической лапароскопии, но не после лапароскопической перевязки маточных труб. Анестезия и обезболивание. 82(4):732-7, 1996 г., апрель.

vii Кардуэлл М., Сивитер Г., Смит А. Нестероидные противовоспалительные препараты и периоперационное кровотечение при тонзиллэктомии у детей. Кокрановская база данных систематических обзоров. Выпуск: 2 Статья: CD003591, 2005 г.