Prophylaxie à l'halopéridol chez les patients âgés des services d'urgence (HARPOON)

Pour répondre aux objectifs susmentionnés, nous proposons un essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo.

Les patients éligibles et/ou leurs mandataires seront informés verbalement par l'investigateur du contenu de l'étude, des bénéfices et des risques, et recevront un dossier d'information patient sur la nature de l'étude (numéro de version, voir annexe). Le temps pour considérer la participation à l'essai sera de 4 heures maximum. Par la suite, le patient et/ou son mandataire seront invités à donner leur consentement éclairé.

Les sujets sont dépistés pour le risque de délire par l'investigateur exécutif qui pose trois questions sur le risque de délire aux patients ou à leurs soignants, comme recommandé par le programme néerlandais de gestion de la sécurité (VMS) :

1. Avez-vous des plaintes de mémoire?
2. Avez-vous eu besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne au cours des dernières 24 heures ?
3. Au cours d'une maladie ou d'une hospitalisation antérieure, avez-vous eu des périodes de confusion ? Une ou plusieurs réponses positives permettront d'identifier les patients à risque. Les patients éligibles se verront attribuer une intervention quotidienne avec soit de l'halopéridol à faible dose (une dose orale de 1 mg, deux fois par jour à 12h et 20h) soit un placebo par randomisation stratifiée. La durée maximale d'intervention est de 7 jours. Le parcours d'admission à l'hôpital des patients non à risque selon les trois questions VMS sur le risque de délire sera évalué rétrospectivement par l'examen des dossiers médicaux. Différentes mesures d'étude seront collectées à l'admission. Un ECG de base et un laboratoire d'urgence standard seront effectués. Deux échantillons de sang supplémentaires de 10 ml chacun seront prélevés (un à l'admission et un au jour 4 de l'admission) pour déterminer les taux plasmatiques d'halopéridol et conservés pour de futures recherches. L'investigateur évaluera le fonctionnement cognitif et physique de base à l'admission avec différents questionnaires et mesures d'observation : le test de déficience cognitive en 6 items (CIT), l'indice d'autonomie en 6 items dans les activités de la vie quotidienne (AVQ), le test en 8 items Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) et questionnaire de l'informateur sur le déclin cognitif chez les personnes âgées (IQCODE-N). La présence de délire au service des urgences sera établie selon les critères CAM-ICU et DSM-IV. Lors de l'admission, tous les sujets recevront les mêmes « soins de délire de haut niveau » basés sur des méthodes d'intervention efficaces non pharmacologiques contre le délire. En plus des visites de service standard, l'investigateur rendra visite au patient au moins les jours 2, 4 et 8 pour un examen physique (prolongé) afin d'évaluer les éventuels effets secondaires liés à l'intervention. Selon le protocole, un ECG est réalisé au moins 24 heures (2 doses) et 72 heures (6 doses) après la première dose d'intervention, et si possible et à la fin de la période d'intervention de l'étude à la demande de l'investigateur. Un ECG sera répété à un intervalle de temps de 24 heures après chaque dose jusqu'à ce qu'un état d'équilibre soit atteint, lorsque QTc> 420 ms-500 ms sur l'ECG de base, ou un allongement de QTc> 25% par rapport à la ligne de base, ou au cas où d'autres médicaments prolongeant QTc sont utilisé. Si QTc ≥ 500 ms, le médicament à l'étude sera arrêté. Une liste des médicaments allongeant l'intervalle QTC contre-indiqués lors de l'utilisation de l'halopéridol (interactions médicamenteuses de 1er degré, raison d'agir) est disponible et un système d'alerte est mis en place dans le système de prescription des médicaments.

Le développement de symptômes de délire au cours de l'étude sera évalué par l'échelle Delirium Observation Screening (DOS), administrée 3 fois par jour. Lorsqu'un délire est suspecté sur la base d'un score moyen sur l'échelle DOS> 3/24 heures, le diagnostic est établi selon les critères du DSM-IV par le gériatre ou le psychiatre.

En cas de délire établi dans les 7 jours suivant le début de l'intervention à l'étude, l'administration de l'intervention assignée est arrêtée car l'un des principaux critères d'évaluation (c'est-à-dire incidence) est atteint. La levée de l'aveugle sera effectuée immédiatement (24 heures sur 24, 7 jours sur 7 via la pharmacie hospitalière locale de VUmc, les procédures et l'argumentation seront enregistrées), et le médecin traitant décidera en outre du traitement du délire des patients. Le personnel infirmier effectuera le score DOS 3 fois par jour pour évaluer la durée du délire, conformément au protocole. De plus, l'investigateur évaluera la durée et la gravité du délire avec le DRS-R-98 une fois par jour. L'échelle DOS et le DRS-R-98 sont effectués jusqu'à la résolution des symptômes de délire ou si la participation à l'étude n'est plus possible en raison, par exemple, d'un transfert vers un autre établissement, d'une admission en USI/USC ou d'un décès.

Si aucun symptôme de délire ne se développe dans les 7 jours suivant le début de l'intervention à l'étude, l'administration du traitement d'intervention attribué est arrêtée (après 14 doses). Le cours d'admission ultérieur sera évalué par une analyse rétrospective des dossiers des patients. Chez les patients renvoyés chez eux dans les 7 jours suivant le début de l'intervention à l'étude, le médicament à l'étude doit être arrêté la veille de la sortie, car il faut environ 12 à 38 heures pour éliminer la moitié de la dose d'halopéridol orale initialement administrée. Ces patients seront soumis à un examen physique approfondi le jour de leur sortie pour évaluer, si possible, les éventuels effets secondaires liés à l'intervention. Le médecin indépendant et les chercheurs peuvent être contactés à tout moment pour toute question.

À la fin de l'étude, tous les dossiers des sujets seront examinés par l'un des enquêteurs.

Au cours de la période de suivi, un enquêteur contactera le sujet et/ou son mandataire par téléphone, respectivement à 3 et 6 mois après la sortie de l'hôpital, pour évaluer la fonction physique à ce moment-là avec l'échelle ADL et IADL, et la fonction cognitive avec le CIT à 6 items. En outre, des informations sur les réadmissions à l'hôpital, le besoin de soins (de santé) supplémentaires ou l'institutionnalisation (permanente) après la sortie de l'hôpital et le décès sont rapportées. Chaque conversation téléphonique prendra environ 20 minutes.