Profylaxe haloperidolu u starších pacientů na pohotovosti (HARPOON)

K řešení výše uvedených cílů navrhujeme multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou klinickou studii.

Způsobilí pacienti a/nebo jejich zástupci budou zkoušejícím ústně informováni o obsahu studie, přínosech a rizicích a obdrží složku s informacemi pro pacienta o povaze studie (číslo verze, viz příloha). Čas na zvážení účasti ve zkoušce bude maximálně 4 hodiny. Následně bude pacient a/nebo jeho zástupce požádán o informovaný souhlas.

Subjekty jsou vyšetřovány na riziko deliria výkonným zkoušejícím položením tří otázek týkajících se rizika deliria pacientům nebo jejich pečovatelům, jak doporučuje holandský program pro řízení bezpečnosti (VMS):

1. Máte stížnosti na paměť?
2. Potřebovali jste za posledních 24 hodin pomoc s činnostmi každodenního života?
3. Měl/a jste během předchozí nemoci nebo hospitalizace období zmatenosti? Jedna nebo více kladných odpovědí identifikuje rizikové pacienty. Způsobilým pacientům bude přidělena denní intervence buď s nízkou dávkou haloperidolu (perorální dávka 1 mg, dvakrát denně ve 12:00 a ve 20:00) nebo placebem pomocí stratifikované randomizace. Maximální doba zásahu je 7 dní. Průběh přijetí do nemocnice u nerizikových pacientů podle tří VMS delirium-rizikových otázek bude retrospektivně hodnocen na základě lékařského přehledu. Při přijetí budou shromážděna různá studijní měření. Bude provedeno základní EKG a standardní ED laboratoř. Budou odebrány dva další vzorky krve, každý o objemu 10 ml (jeden při přijetí a jeden při přijetí 4. den), aby se stanovily hladiny haloperidolu v plazmě a uložily se pro budoucí výzkum. Vyšetřovatel posoudí základní kognitivní a fyzické funkce při přijetí pomocí různých dotazníků a observačních opatření: 6bodový test kognitivní poruchy (CIT), 6bodový index nezávislosti v činnostech každodenního života (ADL), 8bodový Škála instrumentálních činností denního života (IADL) a dotazník informátora o kognitivním úpadku u starších osob (IQCODE-N). Přítomnost deliria v ED bude stanovena podle kritérií CAM-ICU a DSM-IV. Během přijetí bude všem subjektům poskytnuta stejná „vysoká standardní deliriová péče“ založená na účinných nefarmakologických intervenčních metodách deliria. Kromě standardních obchůzek na oddělení vyšetřovatel navštíví pacienta alespoň 2., 4. a 8. den za účelem (rozšířeného) fyzikálního vyšetření, aby vyhodnotil jakékoli možné vedlejší účinky související s intervencí. Podle protokolu se EKG provede nejméně 24 hodin (2 dávky) a 72 hodin (6 dávek) po první intervenční dávce, a pokud je to možné, tak na žádost zkoušejícího i na konci studijního intervenčního období. EKG se bude opakovat ve 24hodinovém časovém intervalu po každé dávce, dokud nebude dosaženo ustáleného stavu, kdy QTc > 420 ms-500 ms na výchozím EKG, nebo prodloužení QTc > 25 % oproti výchozí hodnotě, nebo v případě, že jsou jiné léky prodlužující QTc použitý. Pokud QTc ≥ 500 ms, studijní medikace bude přerušena. K dispozici je seznam léků prodlužujících QTC interval kontraindikovaných při užívání haloperidolu (lékové interakce 1. stupně, důvod akce) a v systému předepisování léků je implementován varovný systém.

Vývoj příznaků deliria během studie bude hodnocen pomocí stupnice Delirium Observation Screening (DOS), podávané 3krát denně. Při podezření na delirium na základě průměrného skóre DOSové škály > 3/24 hodin stanoví diagnózu podle kritérií DSM-IV buď geriatr, nebo psychiatr.

V případě zjištěného deliria do 7 dnů po zahájení studijní intervence je podávání přidělené intervence zastaveno, protože jeden z primárních koncových bodů (tj. výskyt) je dosaženo. Okamžitě bude provedeno odslepení (24 hodin denně, 7 dní v týdnu prostřednictvím místní nemocniční lékárny na VÚmc, postupy a argumentace budou zaznamenány) a o léčbě deliria pacientů dále rozhodne ošetřující lékař. Ošetřující personál bude provádět DOS skóre 3krát denně, aby vyhodnotil trvání deliria, podle protokolu. Kromě toho bude vyšetřovatel jednou denně hodnotit trvání a závažnost deliria pomocí DRS-R-98. Jak DOS škála, tak DRS-R-98 se provádějí, dokud symptomy deliria nevymizí nebo pokud účast ve studii již není možná z důvodu například přesunu do jiného zařízení, přijetí na JIP/JIP nebo úmrtí.

Pokud se do 7 dnů po zahájení studijní intervence nevyvinou žádné příznaky deliria, podávání přidělené intervenční léčby se zastaví (po 14 dávkách). Další průběh příjmu bude hodnocen retrospektivní analýzou tabulek pacientů. U pacientů propuštěných domů do 7 dnů po zahájení studijní intervence je cílem studijní medikace vysadit den před propuštěním, protože odstranění poloviny původně podané perorální dávky haloperidolu trvá přibližně 12 - 38 hodin. Tito pacienti budou v den propuštění podrobeni rozšířenému fyzikálnímu vyšetření, aby se vyhodnotily případné vedlejší účinky související s intervencí, pokud je to možné. Nezávislého lékaře a výzkumníky lze kdykoli kontaktovat s dotazy.

Na konci studie budou tabulky všech subjektů přezkoumány jedním z výzkumníků.

Během období sledování bude zkoušející kontaktovat subjekt a/nebo jeho zástupce telefonicky, 3 a 6 měsíců po propuštění z nemocnice, aby vyhodnotil fyzické funkce v té době pomocí škály ADL a IADL a kognitivní funkce pomocí 6-položkový CIT. Rovněž jsou hlášeny informace o opětovném přijetí do nemocnice, potřebě další (zdravotní) péče nebo (trvalé) institucionalizaci po propuštění z nemocnice a úmrtí. Každý telefonický rozhovor zabere odhadem 20 minut.