Profilaxis con haloperidol en pacientes mayores del servicio de urgencias (HARPOON)

Para abordar los objetivos antes mencionados, proponemos un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

Los pacientes elegibles y/o sus apoderados serán informados verbalmente por el investigador sobre el contenido del estudio, los beneficios y los riesgos, y recibirán una carpeta de información para el paciente sobre la naturaleza del estudio (número de versión, consulte el apéndice). El tiempo para considerar la participación a la prueba será de 4 horas como máximo. Posteriormente, se solicitará el consentimiento informado al paciente y/o su apoderado.

El investigador ejecutivo evalúa a los sujetos para detectar el riesgo de delirio y les administra tres preguntas sobre el riesgo de delirio a los pacientes o a sus cuidadores, según lo recomendado por el programa Dutch Safety Management (VMS):

1. ¿Tiene quejas de memoria?
2. ¿Necesitó ayuda con las actividades de la vida diaria en las últimas 24 horas?
3. Durante enfermedades previas o internaciones en el hospital, ¿tuvo períodos de confusión? Una o más respuestas positivas identificarán a los pacientes en riesgo. A los pacientes elegibles se les asignará una intervención diaria con una dosis baja de haloperidol (una dosis oral de 1 mg, dos veces al día a las 12 p. m. ya las 8 p. m.) o placebo mediante aleatorización estratificada. La duración máxima de la intervención es de 7 días. El curso de ingreso hospitalario de pacientes sin riesgo de acuerdo con las tres preguntas de riesgo de delirio de VMS se evaluará retrospectivamente mediante la revisión de la historia clínica. Se recogerán diferentes medidas del estudio en el momento de la admisión. Se realizará un ECG de referencia y un laboratorio de urgencias estándar. Se extraerán dos muestras de sangre adicionales de 10 ml cada una (una en el ingreso y otra en el día 4 de ingreso) para determinar los niveles plasmáticos de haloperidol y se almacenarán para futuras investigaciones. El investigador evaluará el funcionamiento físico y cognitivo inicial al ingreso con diferentes cuestionarios y medidas de observación: la prueba de deterioro cognitivo (CIT) de 6 ítems, el índice de independencia en las actividades de la vida diaria (ADL) de 6 ítems, el Escala Instrumental de Actividades de la Vida Diaria (IADL) e Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE-N). La presencia de delirio en urgencias se establecerá según los criterios CAM-ICU y DSM-IV. Durante el ingreso, todos los sujetos recibirán la misma "atención de delirio de alto nivel" basada en métodos de intervención de delirio no farmacológicos efectivos. Además de las rondas de sala estándar, el investigador visitará al paciente al menos los días 2, 4 y 8 para un examen físico (ampliado) a fin de evaluar cualquier posible efecto secundario relacionado con la intervención. Según protocolo, se realiza un ECG al menos 24 horas (2 dosis) y 72 horas (6 dosis) después de la primera dosis de intervención, y si es posible y al final del período de intervención del estudio a petición del investigador. Se repetirá un ECG en un intervalo de tiempo de 24 horas después de cada dosis hasta que se alcance un estado estacionario, cuando QTc > 420 ms-500 ms en el ECG inicial, o QTc prolongado > 25 % desde el inicio, en caso de que se utilicen otros fármacos que prolonguen el QTc. usado. Si QTc ≥ 500ms, se suspenderá el medicamento del estudio. Se dispone de un listado de fármacos prolongadores del QTC contraindicados en el uso de haloperidol (interacciones medicamentosas de 1er grado, motivo de actuación) y se implanta un sistema de alerta en el sistema de prescripción de medicamentos.

El desarrollo de síntomas de delirio durante el estudio se evaluará mediante la escala Delirium Observation Screening (DOS), administrada 3 veces al día. Cuando se sospecha delirio con base en una puntuación media de la escala DOS >3/24 horas, el geriatra o el psiquiatra establecen el diagnóstico de acuerdo con los criterios del DSM-IV.

En caso de delirio establecido dentro de los 7 días posteriores al inicio de la intervención del estudio, la administración de la intervención asignada se detiene desde uno de los criterios de valoración primarios (es decir, incidencia). El desenmascaramiento se realizará inmediatamente (las 24 horas, los 7 días de la semana a través de la farmacia del hospital local en la VUmc, se registrarán los procedimientos y la argumentación), y el médico tratante decidirá además sobre el tratamiento del delirio de los pacientes. El personal de enfermería realizará la puntuación DOS 3 veces al día para evaluar la duración del delirio, según el protocolo. Además, el investigador evaluará la duración y la gravedad del delirio con el DRS-R-98 una vez al día. Tanto la escala DOS como la DRS-R-98 se realizan hasta que se resuelven los síntomas del delirio o si la participación en el estudio ya no es posible debido, por ejemplo, al traslado a otro centro, ingreso en UCI/UCC o muerte.

Si no se desarrollan síntomas de delirio dentro de los 7 días posteriores al inicio de la intervención del estudio, se detiene la administración del tratamiento de intervención asignado (después de 14 dosis). El curso de admisión adicional se evaluará mediante un análisis retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes. En los pacientes dados de alta en el hogar dentro de los 7 días posteriores al inicio de la intervención del estudio, la medicación del estudio debe suspenderse el día anterior al alta, ya que se necesitan aproximadamente de 12 a 38 horas para eliminar la mitad de la dosis oral de haloperidol administrada originalmente. Estos pacientes serán sometidos a un examen físico prolongado el día del alta para evaluar los posibles efectos secundarios relacionados con la intervención, si es posible. El médico independiente y los investigadores pueden ser contactados para preguntas en cualquier momento.

Al final del estudio, uno de los investigadores revisará las historias clínicas de todos los sujetos.

Durante el período de seguimiento, un investigador contactará telefónicamente con el sujeto y/o representante, respectivamente a los 3 y 6 meses después del alta hospitalaria, para evaluar la función física en ese momento con la escala ADL y IADL, y la función cognitiva con el CIT de 6 ítems. Además, se informa información sobre reingreso(s) hospitalario(s), necesidad de atención (salud) adicional o institucionalización (permanente) después del alta hospitalaria y muerte. Cada conversación telefónica tendrá una duración estimada de 20 minutos.