Haloperidolprofylax hos äldre akutmottagningspatienter (HARPOON)

För att möta de ovan nämnda målen föreslår vi en multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad klinisk prövning.

Berättigade patienter och/eller deras ombud kommer att muntligen informeras av utredaren om studiens innehåll, fördelar och risker, och kommer att få en patientinformationsmapp om studiens karaktär (versionsnummer, se bilaga). Tiden för att överväga deltagande i provet kommer att vara högst 4 timmar. Därefter kommer patienten och/eller dennes ombud att tillfrågas om informerat samtycke.

Försökspersonerna screenas för delirisk genom att den verkställande utredaren administrerar tre deliriskfrågor till patienterna eller deras vårdgivare, enligt rekommendationerna från Dutch Safety Management (VMS)-programmet:

1. Har du minnesproblem?
2. Behövde du hjälp med dagliga aktiviteter under de senaste 24 timmarna?
3. Under tidigare sjukdom eller sjukhusinläggning, hade du perioder av förvirring? Ett eller flera positiva svar kommer att identifiera riskpatienter. Kvalificerade patienter kommer att tilldelas en daglig intervention med antingen lågdos haloperidol (en oral dos på 1 mg, två gånger dagligen kl. 12.00 och 20.00) eller placebo genom stratifierad randomisering. Den maximala insatstiden är 7 dagar. Sjukhusintagningsförlopp för icke-riskpatienter enligt de tre VMS deliriskfrågorna kommer att bedömas retrospektivt genom medicinsk kartgranskning. Olika studiemått kommer att samlas in vid antagningen. Ett baslinje-EKG och standard ED-laboratorium kommer att göras. Ytterligare två blodprover på 10 ml vardera kommer att tas (ett vid antagning och ett vid antagningsdag 4) för att bestämma plasmanivåer av haloperidol och lagras för framtida forskning. Utredaren kommer att bedöma baslinjens kognitiv och fysisk funktion vid intagning med olika frågeformulär och observationsmått: 6-post kognitiv funktionsnedsättning-test (CIT), 6-post Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL), 8-posten Instrumental Activities of Daily Living-skalan (IADL) och Informant Questionnaire om kognitiv försämring hos äldre (IQCODE-N). Förekomsten av delirium i ED kommer att fastställas enligt CAM-ICU och DSM-IV kriterier1. Under intagningen kommer alla försökspersoner att få samma "högstandard deliriumvård" baserat på effektiva icke-farmakologiska deliriuminterventionsmetoder. Utöver de vanliga avdelningsrundorna kommer utredaren att besöka patienten åtminstone dag 2, 4 och 8 för (förlängd) fysisk undersökning för att utvärdera eventuella biverkningar relaterade till interventionen. Enligt protokollet utförs ett EKG minst 24 timmar (2 doser) och 72 timmar (6 doser) efter den första interventionsdosen, och om möjligt och slutet av studiens interventionsperiod på begäran av utredaren. Ett EKG kommer att upprepas med ett 24-timmarsintervall efter varje dos tills ett stabilt tillstånd uppnås, när QTc >420ms-500ms på baslinje-EKG, eller QTc-förlängning >25 % från baslinjen, eller om andra QTc-förlängande läkemedel är Begagnade. Om QTc ≥ 500ms kommer studiemedicineringen att avbrytas. En lista över QTC-förlängande läkemedel som är kontraindicerade vid användning av haloperidol (läkemedelsinteraktioner i 1:a graden, anledning till åtgärd) finns tillgänglig och ett varningssystem är implementerat i läkemedelsförskrivningssystemet.

Utvecklingen av deliriumsymtom under studien kommer att utvärderas med Delirium Observation Screening (DOS)-skalan, administrerad 3 gånger per dag. När delirium misstänks baserat på en medelvärde på DOS-skala >3/24 timmar, ställs diagnosen enligt DSM-IV-kriterierna av antingen geriatrikern eller psykiatern.

Vid konstaterat delirium inom 7 dagar efter påbörjad studieintervention avbryts administreringen av den tilldelade interventionen eftersom ett av de primära effektmåtten (dvs. förekomst) nås. Avblindning kommer att utföras omedelbart (24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan via det lokala sjukhusapoteket på VUmc, rutiner och argumentation kommer att spelas in), och behandlande läkare beslutar vidare om behandlingen av patienternas delirium. Vårdpersonal kommer att utföra DOS-poängen 3 gånger dagligen för att bedöma deliriets varaktighet, enligt protokoll. Dessutom kommer utredaren att bedöma deliriums varaktighet och svårighetsgrad med DRS-R-98 en gång dagligen. Både DOS-skalan och DRS-R-98 utförs tills deliriumsymtomen försvinner eller om deltagande i studien inte längre är möjligt på grund av t.ex. förflyttning till en annan anläggning, inläggning på intensivvårdsavdelning eller dödsfall.

Om inga deliriumsymtom utvecklas inom 7 dagar efter påbörjad studieintervention, avbryts administreringen av den tilldelade interventionsbehandlingen (efter 14 doser). Ytterligare antagningskurs kommer att utvärderas genom retrospektiv analys av patienternas diagram. Hos patienter som skrivs ut till hemmet inom 7 dagar efter påbörjad studieintervention, är syftet med studiemedicinering att stoppas dagen före utskrivning eftersom det tar cirka 12 - 38 timmar att eliminera hälften av den ursprungligen administrerade orala haloperidoldosen. Dessa patienter kommer att utsättas för en utökad fysisk undersökning på utskrivningsdagen för att utvärdera eventuella biverkningar relaterade till interventionen, om möjligt. Den oberoende läkaren och forskarna kan när som helst kontaktas för frågor.

I slutet av studien kommer alla försökspersoners diagram att granskas av en av utredarna.

Under uppföljningsperioden kommer en utredare att kontakta försökspersonen och/eller ombud per telefon, 3 respektive 6 månader efter utskrivning från sjukhuset, för att utvärdera fysisk funktion vid den tidpunkten med ADL- och IADL-skalan samt kognitiv funktion med CIT med 6 artiklar. Även information om återinläggning på sjukhus, behov av ytterligare (sjukvård) eller (permanent) institutionalisering efter sjukhusutskrivning och dödsfall rapporteras. Varje telefonsamtal tar uppskattningsvis 20 minuter.