Profilassi con aloperidolo nei pazienti anziani del pronto soccorso (HARPOON)

Per raggiungere gli obiettivi di cui sopra, proponiamo uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.

I pazienti idonei e/oi loro delegati saranno informati verbalmente dallo sperimentatore sul contenuto dello studio, sui benefici e sui rischi e riceveranno una cartella informativa del paziente sulla natura dello studio (numero di versione, vedere appendice). Il tempo per considerare la partecipazione alla prova sarà di massimo 4 ore. Successivamente al paziente e/o al suo delegato verrà richiesto il consenso informato.

I soggetti vengono sottoposti a screening per il rischio di delirio dall'investigatore esecutivo che somministra tre domande sul rischio di delirio ai pazienti o ai loro assistenti, come raccomandato dal programma olandese di gestione della sicurezza (VMS):

1. Hai problemi di memoria?
2. Hai avuto bisogno di aiuto con le attività della vita quotidiana nelle ultime 24 ore?
3. Durante precedenti malattie o ricoveri ospedalieri, ha avuto periodi di confusione? Una o più risposte positive identificheranno i pazienti a rischio. Ai pazienti idonei verrà assegnato un intervento quotidiano con aloperidolo a basso dosaggio (un dosaggio orale di 1 mg, due volte al giorno alle 12:00 e alle 20:00) o placebo mediante randomizzazione stratificata. La durata massima dell'intervento è di 7 giorni. Il corso di ricovero ospedaliero dei pazienti non a rischio secondo le tre domande VMS delirium-rischio sarà valutato retrospettivamente mediante revisione della cartella clinica. Diverse misure di studio saranno raccolte al momento del ricovero. Verrà eseguito un ECG di base e un laboratorio ED standard. Verranno prelevati due ulteriori campioni di sangue da 10 ml ciascuno (uno al momento del ricovero e uno al giorno 4 del ricovero) per determinare i livelli plasmatici di aloperidolo e conservati per ricerche future. Lo sperimentatore valuterà il funzionamento cognitivo e fisico di base al momento del ricovero con diversi questionari e misure di osservazione: il test di deterioramento cognitivo a 6 voci (CIT), l'indice di indipendenza nelle attività della vita quotidiana (ADL) a 6 voci, il test a 8 voci Scala delle attività strumentali della vita quotidiana (IADL) e questionario informatore sul declino cognitivo negli anziani (IQCODE-N). La presenza di delirio nel PS sarà stabilita secondo il criterio CAM-ICU e DSM-IV. Durante il ricovero, tutti i soggetti riceveranno la stessa "cura del delirio di alto livello" basata su efficaci metodi di intervento del delirio non farmacologici. Oltre ai turni di reparto standard, l'investigatore visiterà il paziente almeno il giorno 2, 4 e 8 per un esame fisico (esteso) per valutare eventuali possibili effetti collaterali correlati all'intervento. Secondo il protocollo, un ECG viene eseguito almeno 24 ore (2 dosi) e 72 ore (6 dosi) dopo la prima dose di intervento e, se possibile, e la fine del periodo di intervento dello studio su richiesta dello sperimentatore. Un ECG verrà ripetuto a un intervallo di 24 ore dopo ogni dose fino al raggiungimento dello stato stazionario, quando QTc> 420 ms-500 ms sull'ECG basale, o prolungamento dell'intervallo QTc> 25% rispetto al basale, o nel caso in cui altri farmaci che prolungano l'intervallo QTc siano usato. Se QTc ≥ 500 ms, il farmaco in studio verrà interrotto. È disponibile un elenco di farmaci che prolungano l'intervallo QTC controindicati quando si utilizza l'aloperidolo (interazioni farmacologiche di 1° grado, motivo dell'azione) ed è implementato un sistema di avvertenza nel sistema di prescrizione dei farmaci.

Lo sviluppo dei sintomi del delirio durante lo studio sarà valutato dalla scala Delirium Observation Screening (DOS), somministrata 3 volte al giorno. Quando si sospetta delirio sulla base di un punteggio medio della scala DOS >3/24 ore, la diagnosi viene stabilita secondo i criteri del DSM-IV dal geriatra o dallo psichiatra.

In caso di delirio stabilito entro 7 giorni dall'inizio dell'intervento dello studio, la somministrazione dell'intervento assegnato viene interrotta poiché uno degli endpoint primari (ad es. incidenza) è raggiunto. Lo smascheramento verrà eseguito immediatamente (24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana tramite la farmacia dell'ospedale locale presso VUmc, le procedure e le argomentazioni verranno registrate) e il medico curante deciderà ulteriormente sul trattamento del delirio dei pazienti. Il personale infermieristico eseguirà il punteggio DOS 3 volte al giorno per valutare la durata del delirio, secondo il protocollo. Inoltre, lo sperimentatore valuterà la durata e la gravità del delirio con il DRS-R-98 una volta al giorno. Sia la scala DOS che il DRS-R-98 vengono eseguiti fino alla risoluzione dei sintomi del delirio o se la partecipazione allo studio non è più possibile a causa, ad esempio, del trasferimento in un'altra struttura, del ricovero in terapia intensiva o del decesso.

Se entro 7 giorni dall'inizio dell'intervento in studio non si sviluppano sintomi di delirium, la somministrazione del trattamento di intervento assegnato viene interrotta (dopo 14 dosi). L'ulteriore corso di ricovero sarà valutato mediante analisi retrospettiva delle cartelle cliniche dei pazienti. Nei pazienti dimessi a casa entro 7 giorni dall'inizio dell'intervento dello studio, il farmaco in studio dovrebbe essere interrotto il giorno prima della dimissione poiché sono necessarie circa 12-38 ore per eliminare metà della dose di aloperidolo orale originariamente somministrata. Questi pazienti saranno sottoposti ad un esame fisico esteso il giorno della dimissione per valutare eventuali effetti collaterali correlati all'intervento, se possibile. Il medico indipendente e i ricercatori possono essere contattati per domande in qualsiasi momento.

Alla fine dello studio, i grafici di tutti i soggetti saranno esaminati da uno dei ricercatori.

Durante il periodo di follow-up, uno sperimentatore contatterà telefonicamente il soggetto e/o il delegato, rispettivamente a 3 e 6 mesi dopo la dimissione dall'ospedale, per valutare la funzione fisica in quel momento con la scala ADL e IADL e la funzione cognitiva con il CIT a 6 voci. Inoltre, vengono riportate informazioni sulla riammissione ospedaliera, sulla necessità di cure (sanitarie) aggiuntive o sull'istituzionalizzazione (permanente) dopo la dimissione dall'ospedale e il decesso. Ogni conversazione telefonica durerà circa 20 minuti.