Acétaminophène IV comme analgésique d'appoint en chirurgie cardiaque (CarDolMev)

Les sujets seront randomisés dans un groupe placebo ou de traitement dans un rapport de 1: 1 en blocs de 10 à l'aide d'un outil de randomisation en ligne. Les numéros de table de randomisation pour les sujets qui sont randomisés, mais qui ont par la suite retiré leur consentement après l'inscription ou dont le cas a été annulé seront également inclus. Seuls les pharmaciens de recherche auront accès à la liste d'attribution de groupe randomisée stockée en toute sécurité, qui restera en aveugle jusqu'à ce que l'analyse statistique soit terminée. Un pharmacien chercheur préparera des poches de perfusion de solution saline normale de 100 ml, qui contiennent soit 1 000 mg d'acétaminophène IV, soit un placebo. D'apparence identique, les sacs seront ensuite livrés soit à la pharmacie satellite du bloc opératoire, soit aux soins intensifs.

Les sujets recevront un total de 6 doses de 1 000 mg d'acétaminophène IV ou un placebo aux moments suivants : (1) immédiatement après l'induction de l'anesthésie, mais avant l'incision, (2) à la fin de l'intervention chirurgicale avec (3) quatre autres doses administrées en postopératoire en USI toutes les 6 heures pendant les 24 premières heures. La première dose en USI sera administrée 6 heures après l'arrivée en USI. Les doses peropératoires du médicament à l'étude seront administrées par l'un des investigateurs (SJ ou PR) et les doses postopératoires du médicament à l'étude en soins intensifs seront administrées par le personnel infirmier.

Anesthésie et gestion de la douleur Tous les sujets de l'étude subiront une chirurgie cardiaque sous anesthésie générale. Les procédures de chirurgie cardiaque comprendront une sternotomie médiane standard et, dans les cas impliquant un pontage coronarien, le prélèvement de greffes de veine saphène et d'artère mammaire interne. Le pontage cardiopulmonaire sera réalisé par oxygénation membranaire. Tous les sujets subiront une induction standardisée selon la pratique actuelle de notre établissement avec de la lidocaïne (1-1,5 mg/kg), du fentanyl (5-10 μg/kg), de l'étomidate (0,2 mg/kg) et soit du rocuronium (1 mg/kg) ou vécuronium (0,1 mg/kg). La succinylcholine (1-1,5 mg/kg) sera utilisée lorsqu'une induction à séquence rapide est appropriée. L'anesthésie sera maintenue à l'isoflurane. L'analgésie peropératoire consistera en des bolus de fentanyl ou d'hydromorphone, qui seront administrés à la discrétion de l'anesthésiste. La gestion de la douleur postopératoire consistera à infirmer des bolus de fentanyl pendant que les patients étaient sous sédation et ventilés mécaniquement. Après l'extubation, les patients recevront de l'oxycodone par voie orale (5 à 10 mg par voie orale toutes les 3 heures selon les besoins) avec des bolus intraveineux d'hydromorphone ou de morphine pour les accès douloureux paroxystiques.

Consommation d'opioïdes À la fin de la chirurgie, les sujets seront transférés à l'unité de soins intensifs tout en étant intubés et sous sédation avec une perfusion de propofol. L'heure d'arrivée à l'USI sera considérée comme l'heure 0 aux fins du dosage postopératoire du médicament à l'étude et des évaluations ultérieures. La consommation d'opioïdes sur 24 heures sera obtenue à partir du dossier électronique d'administration des médicaments et sera exprimée en équivalents morphine par conversions d'opioïdes standard.

Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires incluront la consommation d'opioïdes postopératoires sur 48 heures. Le personnel infirmier de l'unité de soins intensifs sera formé pour utiliser des journaux de la douleur contenant une échelle d'évaluation numérique (NRS) à onze points (0 à 10). Les évaluations de la douleur au repos et en mouvement seront enregistrées par le personnel infirmier à 6, 12, 18 et 24 heures après l'opération tandis qu'un des enquêteurs enregistrera les évaluations de la douleur à 48 heures après l'opération. En même temps après l'opération, les patients seront également évalués pour les effets indésirables liés aux opioïdes, y compris les nausées et les vomissements, le prurit, la dépression respiratoire, les étourdissements et la sédation à l'aide d'une échelle numérique (0 = aucun effet indésirable, 1 = effets indésirables légers ne nécessitant pas de traitement, 2 = effets indésirables modérés nécessitant un traitement et 3 = effets indésirables sévères réfractaires au traitement).

De plus, le personnel infirmier de l'USI sera chargé de remplir la liste de contrôle "Critères d'extubation" pour chaque période de 2 heures jusqu'à l'extubation et la liste de contrôle "Critères de sortie de l'USI" pour chaque période de 4 heures jusqu'à la sortie de l'USI. Un court « sondage sur la satisfaction des patients » sera également complété au cours des visites de suivi de 24 et 48 heures. La mesure dans laquelle l'expérience globale de la douleur des sujets a répondu à leurs attentes sera convertie sur l'échelle de Likert avec les valeurs suivantes : pas du tout (1), un peu (2), assez (3), beaucoup (4) et extrêmement bien (5).

L'hyperalgésie de la plaie à 24 et 48 heures postopératoires sera mesurée selon une méthode précédemment décrite par Stubhaug et al. En bref, la zone latérale droite de la poitrine sera d'abord stimulée là où aucune sensation de douleur n'est ressentie à l'aide d'un filament von Frey de 180 grammes (# 6.45). Le filament sera ensuite déplacé vers l'incision par pas de 1 cm jusqu'à ce qu'un changement distinct de perception (sensation douloureuse, douloureuse ou aiguë) soit signalé et que la distance restante jusqu'à l'incision soit notée. Si aucun changement de sensation n'apparaît, la stimulation sera arrêtée à 4 cm de l'incision. L'hyperalgésie de la plaie sera déterminée en testant le côté droit de la poitrine le long de cinq lignes horizontales séparées verticalement de 2 cm à angle droit par rapport à l'incision. Seul le côté droit de la poitrine sera choisi pour éviter de confondre les changements de sensation cutanée du prélèvement de l'artère mammaire interne gauche. La distance (en cm) entre l'incision et le point où les sensations ont changé sera mesurée 5 fois et la distance moyenne sera utilisée comme hyperalgésie de la plaie.

Données et analyse statistique Une analyse de puissance a déterminé que 35 patients dans chaque groupe seront nécessaires pour avoir 80 % de chances de détecter une différence de 30 % dans la consommation cumulée moyenne d'opioïdes sur 24 heures pour la première période de 24 heures après la chirurgie à l'aide d'un t-bilatéral. tests avec un niveau α fixé à 0,05 et un taux d'abandon prévu inférieur à 15 %.

Les tests exacts de Fisher ou du chi carré et les tests t seront utilisés pour comparer les caractéristiques des patients et les variables peropératoires entre le groupe placebo et le groupe de traitement. Les variables de résultats seront comparées entre les groupes à l'aide de tests t et d'une analyse de covariance contrôlant l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC) et l'hydromorphone peropératoire. Des diagrammes de dispersion seront utilisés pour afficher les données afin de rechercher des interactions, des valeurs aberrantes et des distributions asymétriques. La ligne de meilleur ajustement sera évaluée par le test F sur l'interaction entre l'âge et le groupe de traitement dans une analyse de covariance. Les analyses seront effectuées à l'aide du logiciel SPSS, version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Toutes les valeurs P rapportées seront bilatérales et un niveau de signification de P < 0,05 sera utilisé.