IV Paracetamol als zusätzliches Analgetikum in der Herzchirurgie (CarDolMev)

Die Probanden werden mithilfe eines Online-Randomisierungstools im Verhältnis 1:1 in 10er-Blöcken randomisiert einer Placebo- oder Behandlungsgruppe zugeteilt. Die Nummern der Randomisierungstabelle für die Studienteilnehmer, die randomisiert wurden, aber später ihre Einwilligung nach der Einschreibung widerrufen oder deren Fall storniert wurde, werden ebenfalls aufgenommen. Nur die Forschungsapotheker haben Zugriff auf die sicher gespeicherte randomisierte Gruppenzuordnungsliste, die bis zum Abschluss der statistischen Analyse verblindet bleibt. Ein Forschungsapotheker bereitet 100-ml-Infusionsbeutel mit normaler Kochsalzlösung vor, die entweder 1.000 mg intravenös verabreichtes Paracetamol oder ein Placebo enthalten. Die Beutel mit identischem Aussehen werden dann entweder an die Satellitenapotheke des Operationssaals oder an die Intensivstation geliefert.

Die Probanden erhalten insgesamt 6 Dosen von 1.000 mg IV Paracetamol oder Placebo zu den folgenden Zeitpunkten: (1) unmittelbar nach der Narkoseeinleitung, aber vor dem Einschnitt, (2) am Ende der Operation mit (3) vier weiteren Dosen, die in den ersten 24 Stunden alle 6 Stunden postoperativ auf der Intensivstation verabreicht werden. Die erste Dosis auf der Intensivstation wird 6 Stunden nach Ankunft auf der Intensivstation verabreicht. Die intraoperativen Dosen des Studienmedikaments werden von einem der Prüfärzte (SJ oder PR) verabreicht, und die postoperativen Dosen des Studienmedikaments auf der Intensivstation werden vom Pflegepersonal verabreicht.

Anästhesie und Schmerzbehandlung Alle Studienteilnehmer werden unter Vollnarkose einer Herzoperation unterzogen. Die herzchirurgischen Eingriffe umfassen eine Standard-Mittellinien-Sternotomie und in Fällen mit Koronararterien-Bypass-Transplantation die Entnahme von Saphena-Vene- und inneren Brustarterien-Transplantaten. Der kardiopulmonale Bypass wird mit Membranoxygenierung durchgeführt. Alle Probanden werden gemäß der aktuellen Praxis in unserer Einrichtung einer standardisierten Induktion mit Lidocain (1–1,5 mg/kg), Fentanyl (5–10 μg/kg), Etomidat (0,2 mg/kg) und entweder Rocuronium (1 mg/kg) oder unterzogen Vecuronium (0,1 mg/kg). Succinylcholin (1–1,5 mg/kg) wird verwendet, wenn eine schnelle Induktionsinduktion angebracht ist. Die Anästhesie wird mit Isofluran aufrechterhalten. Die intraoperative Analgesie besteht aus Fentanyl- oder Hydromorphon-Boli, die nach Ermessen des Anästhesisten verabreicht werden. Die postoperative Schmerzbehandlung besteht aus stillenden Fentanyl-Boli, während die Patienten sediert und mechanisch beatmet wurden. Nach der Extubation erhalten die Patienten orales Oxycodon (5 bis 10 mg p.o. alle 3 Stunden nach Bedarf) mit intravenösen Hydromorphon- oder Morphin-Boli gegen Durchbruchschmerzen.

Opioidverbrauch Am Ende der Operation werden die Probanden auf die Intensivstation verlegt, während sie intubiert und mit einer Propofol-Infusion sediert werden. Die Ankunftszeit auf der Intensivstation wird zum Zweck der postoperativen Dosierung des Studienmedikaments und weiterer Auswertungen als Zeit 0 betrachtet. Der 24-Stunden-Opioidkonsum wird aus dem elektronischen Medikationsverwaltungsprotokoll entnommen und in Morphinäquivalenten pro Standard-Opioidumrechnung ausgedrückt.

Sekundäre Ergebnisse Die sekundären Ergebnisse umfassen den 48-stündigen postoperativen Opioidkonsum. Das Pflegepersonal der Intensivstation wird darin geschult, Schmerztagebücher zu verwenden, die eine elfstufige (0 bis 10) numerische Bewertungsskala (NRS) enthalten. Schmerzbewertungen in Ruhe und bei Bewegung werden vom Pflegepersonal 6, 12, 18 und 24 Stunden nach der Operation aufgezeichnet, während einer der Untersucher die Schmerzbewertungen 48 Stunden nach der Operation aufzeichnet. Gleichzeitig werden die Patienten postoperativ auch auf opioidbedingte Nebenwirkungen einschließlich Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Atemdepression, Schwindel und Sedierung anhand einer numerischen Skala (0 = keine Nebenwirkungen, 1 = leichte Nebenwirkungen, die keine Behandlung erfordern, 2 = mäßige behandlungsbedürftige Nebenwirkungen und 3 = schwere behandlungsresistente Nebenwirkungen).

Darüber hinaus wird das Pflegepersonal der Intensivstation angewiesen, die Checkliste „Extubationskriterien“ für jeden 2-Stunden-Zeitraum bis zur Extubation und die Checkliste „Entlassungskriterien der Intensivstation“ für jeden 4-Stunden-Zeitraum bis zur Entlassung von der Intensivstation auszufüllen. Während der 24- und 48-stündigen Nachsorgeuntersuchungen wird auch eine kurze „Patientenzufriedenheitsumfrage“ durchgeführt. Das Ausmaß, in dem die Gesamtschmerzerfahrung der Probanden ihren Erwartungen entsprach, wird auf die Likert-Skala mit den folgenden Werten umgerechnet: überhaupt nicht (1), ein wenig (2), ziemlich stark (3), sehr stark (4) und extrem gut (5).

Die Wundhyperalgesie 24 und 48 Stunden nach der Operation wird unter Verwendung eines zuvor von Stubhaug et al. beschriebenen Verfahrens gemessen. Kurz gesagt, der seitliche rechte Brustbereich wird zuerst stimuliert, wo keine Schmerzempfindung empfunden wird, indem ein 180-Gramm-Von-Frey-Filament (# 6.45) verwendet wird. Das Filament wird dann in 1-cm-Schritten in Richtung der Inzision bewegt, bis eine deutliche Veränderung der Wahrnehmung (schmerzhaftes, wundes oder scharfes Gefühl) gemeldet wird, und die verbleibende Entfernung zur Inzision notiert wird. Wenn keine Veränderung der Empfindung auftritt, wird die Stimulation 4 cm von der Inzision entfernt gestoppt. Die Wundhyperalgesie wird bestimmt, indem die rechte Seite des Brustkorbs entlang fünf horizontaler Linien getestet wird, die vertikal um 2 cm im rechten Winkel zum Einschnitt getrennt sind. Es wird nur die rechte Seite der Brust ausgewählt, um verwirrende Veränderungen des Hautgefühls durch die Entnahme der linken inneren Brustarterie zu vermeiden. Der Abstand (in cm) von der Inzision bis zu dem Punkt, an dem sich die Empfindungen verändert haben, wird fünfmal gemessen und der durchschnittliche Abstand wird als Wundhyperalgesie verwendet.

Daten- und statistische Analyse Eine Power-Analyse ergab, dass 35 Patienten in jeder Gruppe benötigt werden, um eine 80-prozentige Chance zu haben, einen 30-prozentigen Unterschied im mittleren kumulativen 24-Stunden-Opioidverbrauch für die ersten 24 Stunden nach der Operation unter Verwendung eines 2-seitigen T-Tests zu erkennen. Tests mit einem festgelegten α-Niveau von 0,05 und einer erwarteten Abbrecherquote von weniger als 15 %.

Fishers exakter oder Chi-Quadrat- und t-Test werden verwendet, um Patientenmerkmale und intraoperative Variablen zwischen der Placebo- und der Behandlungsgruppe zu vergleichen. Die Ergebnisvariablen werden zwischen den Gruppen unter Verwendung von t-Tests und Kovarianzanalysen unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI) und intraoperativem Hydromorphon verglichen. Streudiagramme werden verwendet, um die Daten anzuzeigen, um nach Wechselwirkungen, Ausreißern und schiefen Verteilungen zu suchen. Die beste Anpassungslinie wird durch den F-Test auf die Interaktion zwischen Alter und Behandlungsgruppe in einer Kovarianzanalyse bewertet. Die Analysen werden unter Verwendung der SPSS-Software, Version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) durchgeführt. Alle gemeldeten P-Werte sind zweiseitig, und es wird ein Signifikanzniveau von P < 0,05 verwendet.