Acetaminofene IV come analgesico aggiuntivo in cardiochirurgia (CarDolMev)

I soggetti saranno randomizzati a un gruppo placebo o di trattamento in un rapporto 1:1 in blocchi di 10 utilizzando uno strumento di randomizzazione online. Saranno inclusi anche i numeri della tabella di randomizzazione per i soggetti che sono stati randomizzati, ma successivamente hanno ritirato il consenso dopo l'arruolamento o il cui caso è stato annullato. Solo i farmacisti di ricerca avranno accesso all'elenco di assegnazione del gruppo randomizzato archiviato in modo sicuro, che rimarrà cieco fino al completamento dell'analisi statistica. Un farmacista ricercatore preparerà normali sacche per infusione di soluzione salina da 100 ml, che contengono 1.000 mg di paracetamolo IV o placebo. Identiche nell'aspetto, le borse verranno quindi consegnate alla farmacia satellite della sala operatoria o all'unità di terapia intensiva.

I soggetti riceveranno un totale di 6 dosi di 1.000 mg di paracetamolo EV o placebo nei seguenti momenti: (1) immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia, ma prima dell'incisione, (2) alla fine dell'intervento chirurgico con (3) quattro ulteriori dosi somministrate dopo l'intervento in terapia intensiva ogni 6 ore per le prime 24 ore. La prima dose di terapia intensiva verrà somministrata 6 ore dopo l'arrivo in terapia intensiva. Le dosi del farmaco dello studio intraoperatorio saranno somministrate da uno dei ricercatori (SJ o PR) e le dosi del farmaco dello studio in terapia intensiva postoperatoria saranno somministrate dal personale infermieristico.

Anestesia e gestione del dolore Tutti i soggetti dello studio saranno sottoposti a cardiochirurgia in anestesia generale. Le procedure di cardiochirurgia includeranno la sternotomia standard della linea mediana e nei casi che coinvolgono l'innesto di bypass dell'arteria coronaria, il prelievo di innesti della vena safena e dell'arteria mammaria interna. Il bypass cardiopolmonare sarà condotto utilizzando l'ossigenazione a membrana. Tutti i soggetti saranno sottoposti a induzione standardizzata secondo la pratica corrente presso il nostro istituto con lidocaina (1-1,5 mg/kg), fentanil (5-10 μg/kg), etomidato (0,2 mg/kg) e rocuronio (1 mg/kg) o vecuronio (0,1 mg/kg). La succinilcolina (1-1,5 mg/kg) verrà utilizzata quando l'induzione in sequenza rapida è appropriata. L'anestesia sarà mantenuta con isoflurano. L'analgesia intraoperatoria consisterà in boli di fentanil o idromorfone, che saranno somministrati a discrezione dell'anestesista. La gestione del dolore postoperatorio consisterà nell'allattamento in boli di fentanil mentre i pazienti sono stati sedati e ventilati meccanicamente. Dopo l'estubazione, i pazienti riceveranno ossicodone orale (da 5 a 10 mg per via orale ogni 3 ore secondo necessità) con idromorfone per via endovenosa o boli di morfina per il dolore episodico intenso.

Consumo di oppioidi Alla fine dell'intervento chirurgico, i soggetti verranno trasferiti in terapia intensiva mentre sono intubati e sedati con un'infusione di propofol. L'ora di arrivo in terapia intensiva sarà considerata ora 0 ai fini della somministrazione postoperatoria del farmaco in studio e di ulteriori valutazioni. Il consumo di oppioidi nelle 24 ore sarà ottenuto dal registro elettronico della somministrazione dei farmaci e sarà espresso in equivalenti di morfina per conversioni standard di oppioidi.

Risultati secondari Gli esiti secondari includeranno il consumo di oppioidi postoperatorio di 48 ore. Il personale infermieristico dell'unità di terapia intensiva sarà addestrato all'uso di diari del dolore contenenti una scala di valutazione numerica (NRS) a undici punti (da 0 a 10). Le valutazioni del dolore a riposo e con il movimento saranno registrate dal personale infermieristico a 6, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento mentre uno degli investigatori registrerà le valutazioni del dolore a 48 ore dopo l'intervento. Allo stesso tempo, dopo l'intervento, i pazienti saranno valutati anche per gli effetti avversi correlati agli oppioidi tra cui nausea e vomito, prurito, depressione respiratoria, vertigini e sedazione utilizzando una scala numerica (0 = nessun effetto avverso, 1 = effetti avversi lievi che non richiedono trattamento, 2 = effetti avversi moderati che richiedono un trattamento e 3 = effetti avversi gravi refrattari al trattamento).

Inoltre, il personale infermieristico dell'unità di terapia intensiva sarà istruito a completare la lista di controllo "Criteri di estubazione" per ogni periodo di tempo di 2 ore prima dell'estubazione e la lista di controllo "Criteri di dimissione dall'ICU" per ogni periodo di tempo di 4 ore fino alla dimissione dall'unità di terapia intensiva. Un breve "Sondaggio sulla soddisfazione del paziente" sarà inoltre completato durante le visite di follow-up di 24 e 48 ore. La misura in cui l'esperienza dolorosa complessiva dei soggetti ha soddisfatto le loro aspettative sarà convertita nella scala Likert con i seguenti valori: per niente (1), poco (2), abbastanza (3), molto (4) ed estremamente bene (5).

L'iperalgesia della ferita a 24 e 48 ore dopo l'intervento sarà misurata utilizzando un metodo precedentemente descritto da Stubhaug et al. In breve, l'area laterale destra del torace verrà prima stimolata dove non si avverte alcuna sensazione di dolore utilizzando un filamento di von Frey da 180 grammi (# 6.45). Il filamento verrà quindi spostato verso l'incisione in passi di 1 cm fino a quando non viene segnalato un netto cambiamento nella percezione (sensazione dolorosa, dolorante o acuta) e verrà annotata la distanza rimanente dall'incisione. Se non appare alcun cambiamento nella sensazione, la stimolazione verrà interrotta a 4 cm dall'incisione. L'iperalgesia della ferita sarà determinata testando il lato destro del torace lungo cinque linee orizzontali separate verticalmente da 2 cm ad angolo retto rispetto all'incisione. Verrà scelto solo il lato destro del torace per evitare cambiamenti di sensazione cutanea confusi dalla raccolta dell'arteria mammaria interna sinistra. La distanza (in cm) dall'incisione al punto in cui le sensazioni sono cambiate sarà misurata 5 volte e la distanza media sarà utilizzata come iperalgesia della ferita.

Dati e analisi statistica Un'analisi della potenza ha stabilito che saranno necessari 35 pazienti in ciascun gruppo per avere una probabilità dell'80% di rilevare una differenza del 30% nel consumo cumulativo medio di oppioidi nelle 24 ore per il primo periodo di 24 ore dopo l'intervento chirurgico utilizzando t- test con un livello α impostato di 0,05 e un tasso di abbandono previsto inferiore al 15%.

Per confrontare le caratteristiche del paziente e le variabili intraoperatorie tra il gruppo placebo e il gruppo di trattamento verranno utilizzati i test esatti di Fisher o Chi-quadrato e t. Le variabili di risultato saranno confrontate tra i gruppi utilizzando t-test e analisi della covarianza controllando per età, sesso, indice di massa corporea (BMI) e idromorfone intraoperatorio. I grafici a dispersione verranno utilizzati per visualizzare i dati per cercare interazioni, valori anomali e distribuzioni distorte. La migliore linea di adattamento sarà valutata mediante il test F sull'interazione tra età e gruppo di trattamento in un'analisi di covarianza. Le analisi saranno eseguite utilizzando il software SPSS, versione 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Tutti i valori P riportati saranno a 2 code e verrà utilizzato un livello di significatività di P <0,05.