Acetaminofén intravenoso como analgésico adjunto en cirugía cardíaca (CarDolMev)

Los sujetos serán asignados al azar a un grupo de tratamiento o placebo en una proporción de 1:1 en bloques de 10 usando una herramienta de aleatorización en línea. También se incluirán los números de la tabla de aleatorización para los sujetos que se aleatorizaron, pero posteriormente retiraron el consentimiento después de la inscripción o se canceló su caso. Solo los farmacéuticos de investigación tendrán acceso a la lista de asignación de grupos aleatorios almacenada de forma segura, que permanecerá ciega hasta que se complete el análisis estadístico. Un farmacéutico investigador preparará bolsas de infusión de solución salina normal de 100 ml, que contienen 1000 mg de acetaminofén por vía intravenosa o placebo. De apariencia idéntica, las bolsas se entregarán en la farmacia satélite del quirófano o en la UCI.

Los sujetos recibirán un total de 6 dosis de 1000 mg IV de paracetamol o placebo en los siguientes momentos: (1) inmediatamente después de la inducción de la anestesia, pero antes de la incisión, (2) al final de la cirugía con (3) cuatro dosis adicionales dosis administradas postoperatoriamente en la UCI cada 6 horas durante las primeras 24 horas. La primera dosis de la UCI se administrará 6 horas después de la llegada a la UCI. Las dosis intraoperatorias del fármaco del estudio serán administradas por uno de los investigadores (SJ o PR) y las dosis posoperatorias del fármaco del estudio en la UCI serán administradas por personal de enfermería.

Anestesia y manejo del dolor Todos los sujetos del estudio se someterán a cirugía cardíaca bajo anestesia general. Los procedimientos de cirugía cardíaca incluirán una esternotomía estándar de la línea media y, en los casos que involucren un injerto de derivación de la arteria coronaria, la recolección de injertos de vena safena y arteria mamaria interna. El bypass cardiopulmonar se realizará mediante oxigenación por membrana. Todos los sujetos se someterán a una inducción estandarizada según la práctica actual en nuestra institución con lidocaína (1-1,5 mg/kg), fentanilo (5-10 μg/kg), etomidato (0,2 mg/kg) y rocuronio (1 mg/kg) o vecuronio (0,1 mg/kg). Se utilizará succinilcolina (1-1,5 mg/kg) cuando sea adecuada la inducción de secuencia rápida. La anestesia se mantendrá con isoflurano. La analgesia intraoperatoria consistirá en bolos de fentanilo o hidromorfona, que se administrarán a criterio del anestesista. El manejo del dolor posoperatorio consistirá en administrar bolos de fentanilo mientras los pacientes están sedados y ventilados mecánicamente. Después de la extubación, los pacientes recibirán oxicodona oral (5 a 10 mg por vía oral cada 3 horas según sea necesario) con bolos de hidromorfona o morfina por vía intravenosa para el dolor irruptivo.

Consumo de opiáceos Al final de la cirugía, los sujetos serán transferidos a la UCI mientras están intubados y sedados con una infusión de propofol. La hora de llegada a la UCI se considerará hora 0 a los efectos de la dosificación del fármaco del estudio postoperatorio y otras evaluaciones. El consumo de opioides en 24 horas se obtendrá del registro electrónico de administración de medicamentos y se expresará en equivalentes de morfina por conversiones estándar de opioides.

Medidas de resultado secundarias Las medidas de resultado secundarias incluirán el consumo de opioides en el postoperatorio de 48 horas. El personal de enfermería de la UCI estará capacitado para usar diarios de dolor que contengan una escala de calificación numérica (NRS) de once puntos (0 a 10). El personal de enfermería registrará las evaluaciones del dolor en reposo y con el movimiento a las 6, 12, 18 y 24 horas después de la operación, mientras que uno de los investigadores registrará las evaluaciones del dolor a las 48 horas después de la operación. Al mismo tiempo, después de la operación, también se evaluará a los pacientes en busca de efectos adversos relacionados con los opioides, como náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, mareos y sedación mediante una escala numérica (0 = sin efectos adversos, 1 = efectos adversos leves que no requieren tratamiento, 2 = efectos adversos moderados que requieren tratamiento y 3 = efectos adversos graves refractarios al tratamiento).

Además, se indicará al personal de enfermería de la UCI que complete la lista de verificación de "Criterios de extubación" para cada período de 2 horas hasta la extubación y la lista de verificación de "Criterios de alta de la UCI" para cada período de 4 horas hasta el alta de la UCI. También se completará una breve "Encuesta de satisfacción del paciente" durante las visitas de seguimiento de 24 y 48 horas. La medida en que la experiencia general del dolor de los sujetos cumplió con sus expectativas se convertirá a la escala de Likert con los siguientes valores: nada (1), un poco (2), bastante (3), mucho (4) y extremadamente bien (5).

La hiperalgesia de la herida a las 24 y 48 horas del postoperatorio se medirá utilizando un método descrito previamente por Stubhaug et al. En resumen, primero se estimulará el área lateral derecha del tórax donde no se experimenta ninguna sensación de dolor usando un filamento de von Frey de 180 gramos (# 6.45). Luego, el filamento se moverá hacia la incisión en pasos de 1 cm hasta que se notifique un cambio claro en la percepción (sensación de dolor, dolor o punzadas) y se anotará la distancia restante hasta la incisión. Si no aparece ningún cambio en la sensación, la estimulación se detendrá a 4 cm de la incisión. La hiperalgesia de la herida se determinará examinando el lado derecho del tórax a lo largo de cinco líneas horizontales separadas verticalmente por 2 cm en ángulo recto con la incisión. Solo se elegirá el lado derecho del tórax para evitar confundir los cambios en la sensación de la piel de la recolección de la arteria mamaria interna izquierda. La distancia (en cm) desde la incisión hasta el punto donde cambiaron las sensaciones se medirá 5 veces y la distancia promedio se usará como hiperalgesia de la herida.

Análisis estadístico y de datos Un análisis de potencia determinó que se necesitarán 35 pacientes en cada grupo para tener un 80 % de probabilidad de detectar una diferencia del 30 % en el consumo medio acumulativo de opioides en 24 horas durante el primer período de 24 horas después de la cirugía utilizando t- pruebas con un nivel de α establecido de 0,05 y una tasa de abandono anticipada de menos del 15 %.

Se usará la prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado y t para comparar las características de los pacientes y las variables intraoperatorias entre el grupo de placebo y el de tratamiento. Las variables de resultado se compararán entre grupos utilizando pruebas t y análisis de covarianza controlando por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) e hidromorfona intraoperatoria. Se utilizarán diagramas de dispersión para mostrar los datos y buscar interacciones, valores atípicos y distribuciones sesgadas. La línea de mejor ajuste se evaluará mediante la prueba F sobre la interacción entre la edad y el grupo de tratamiento en un análisis de covarianza. Los análisis se realizarán utilizando el software SPSS, versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Todos los valores de P informados serán bilaterales y se utilizará un nivel de significación de P < 0,05.