IV Acetaminophen als aanvullend analgeticum bij hartchirurgie (CarDolMev)

Proefpersonen worden gerandomiseerd naar een placebo- of behandelingsgroep in een verhouding van 1:1 in blokken van 10 met behulp van een online randomisatietool. De nummers van de randomisatietabel voor de proefpersonen die zijn gerandomiseerd, maar vervolgens na inschrijving hun toestemming hebben ingetrokken of hun zaak hebben laten annuleren, zullen ook worden opgenomen. Alleen de onderzoeksapothekers hebben toegang tot de veilig opgeslagen gerandomiseerde groepstoewijzingslijst, die geblindeerd blijft totdat de statistische analyse is voltooid. Een onderzoeksapotheker zal 100 ml infuuszakken met normale zoutoplossing bereiden, die ofwel 1.000 mg IV paracetamol of placebo bevatten. De zakjes zien er identiek uit en worden vervolgens afgeleverd bij de satellietapotheek in de operatiekamer of bij de ICU.

De proefpersonen krijgen in totaal 6 doses van 1.000 mg IV paracetamol of placebo op de volgende tijdstippen: (1) onmiddellijk na inductie van de anesthesie, maar voorafgaand aan de incisie, (2) aan het einde van de operatie met (3) vier extra doses postoperatief toegediend op de IC om de 6 uur gedurende de eerste 24 uur. De eerste IC-dosis wordt 6 uur na aankomst op de IC toegediend. De intraoperatieve doseringen van het onderzoeksgeneesmiddel worden toegediend door een van de onderzoekers (SJ of PR) en postoperatieve doseringen van het onderzoeksgeneesmiddel op de IC worden toegediend door verplegend personeel.

Anesthesie en pijnbestrijding Alle proefpersonen zullen een hartoperatie ondergaan onder algemene anesthesie. De procedures voor hartchirurgie omvatten standaard sternotomie van de middellijn en in gevallen van coronaire bypass-transplantatie, oogsten van vena saphena en interne borstslagadertransplantaten. Cardiopulmonale bypass zal worden uitgevoerd met behulp van membraanoxygenatie. Alle proefpersonen ondergaan gestandaardiseerde inductie volgens de huidige praktijk in onze instelling met lidocaïne (1-1,5 mg/kg), fentanyl (5-10 μg/kg), etomidaat (0,2 mg/kg) en rocuronium (1 mg/kg) of vecuronium (0,1 mg/kg). Succinylcholine (1-1,5 mg/kg) zal worden gebruikt wanneer snelle sequentie-inductie geschikt is. De anesthesie wordt onderhouden met isofluraan. De intraoperatieve analgesie zal bestaan ​​uit fentanyl- of hydromorfonbolussen, die naar goeddunken van de anesthesist worden toegediend. Postoperatieve pijnbestrijding zal bestaan ​​uit verpleegkundige fentanyl-bolussen terwijl patiënten werden verdoofd en mechanisch beademd. Na extubatie krijgen patiënten oraal oxycodon (5 tot 10 mg oraal elke 3 uur indien nodig) met intraveneuze hydromorfon- of morfinebolussen voor doorbraakpijn.

Gebruik van opioïden Aan het einde van de operatie worden de proefpersonen overgebracht naar de ICU terwijl ze geïntubeerd en verdoofd worden met een propofol-infuus. Het tijdstip van aankomst op de ICU wordt beschouwd als tijd 0 met het oog op de postoperatieve dosering van onderzoeksgeneesmiddelen en verdere evaluaties. Het 24-uurs opioïdenverbruik wordt verkregen uit het elektronisch medicatietoedieningsdossier en wordt uitgedrukt in morfine-equivalenten per standaard opioïdenconversie.

Secundaire uitkomsten De secundaire uitkomsten omvatten 48 uur postoperatieve opioïdenconsumptie. Het IC-verplegend personeel wordt getraind in het gebruik van pijndagboeken met een elfpunts (0 tot 10) Numerieke Beoordelingsschaal (NRS). Pijnbeoordelingen in rust en bij beweging worden 6, 12, 18 en 24 uur na de operatie door het verplegend personeel geregistreerd, terwijl een van de onderzoekers de pijnbeoordelingen 48 uur na de operatie vastlegt. Op hetzelfde tijdstip postoperatief zullen patiënten ook worden beoordeeld op opioïdgerelateerde bijwerkingen, waaronder misselijkheid en braken, pruritus, ademhalingsdepressie, duizeligheid en sedatie met behulp van een numerieke schaal (0 = geen bijwerkingen, 1 = milde bijwerkingen waarvoor geen behandeling nodig is, 2 = matige bijwerkingen die behandeling vereisen en 3 = ernstige bijwerkingen die ongevoelig zijn voor behandeling).

Daarnaast krijgt het IC-verplegend personeel de instructie om de checklist "Extubatiecriteria" in te vullen voor elke periode van 2 uur tot extubatie en de checklist "ICU-ontslagcriteria" voor elke periode van 4 uur tot ontslag van de IC. Tijdens de follow-upbezoeken van 24 en 48 uur zal ook een korte "Patiënttevredenheidsenquête" worden ingevuld. De mate waarin de algehele pijnervaring van proefpersonen aan hun verwachtingen voldeed, wordt omgezet naar de Likert-schaal met de volgende waarden: helemaal niet (1), een beetje (2), redelijk veel (3), heel veel (4) en extreem wel (5).

Wondhyperalgesie 24 en 48 uur postoperatief zal worden gemeten met behulp van een methode die eerder is beschreven door Stubhaug et al. In het kort wordt eerst het laterale rechterborstgebied gestimuleerd waar geen pijnsensatie wordt ervaren met behulp van een von Frey-filament van 180 gram (# 6.45). Het filament wordt vervolgens in stappen van 1 cm naar de incisie bewogen totdat een duidelijke verandering in waarneming (pijnlijk, pijnlijk of scherp gevoel) wordt gemeld en de resterende afstand tot de incisie wordt genoteerd. Als er geen verandering in gevoel optreedt, wordt de stimulatie gestopt op 4 cm van de incisie. Hyperalgesie van de wond zal worden bepaald door de rechterkant van de borstkas te testen langs vijf horizontale lijnen verticaal gescheiden door 2 cm loodrecht op de incisie. Alleen de rechterkant van de borstkas wordt gekozen om verwarrende veranderingen in de huidsensatie door het oogsten van de linker interne borstslagader te voorkomen. De afstand (in cm) van de incisie tot het punt waar de sensaties veranderden, wordt 5 keer gemeten en de gemiddelde afstand wordt gebruikt als wondhyperalgesie.

Gegevens en statistische analyse Een poweranalyse heeft vastgesteld dat er 35 patiënten in elke groep nodig zullen zijn om een ​​kans van 80% te hebben om een ​​verschil van 30% te detecteren in het gemiddelde cumulatieve opioïdenverbruik over 24 uur gedurende de eerste periode van 24 uur na de operatie met behulp van 2-zijdige t- toetsen met een vastgesteld α-niveau van 0,05 en een verwachte uitval van minder dan 15%.

Fisher's exact of Chi-kwadraat en t-testen zullen worden gebruikt om patiëntkarakteristieken en intraoperatieve variabelen tussen de placebo- en de behandelingsgroep te vergelijken. Uitkomstvariabelen zullen worden vergeleken tussen groepen met behulp van t-testen en analyse van covariantiecontrole voor leeftijd, geslacht, body mass index (BMI) en intraoperatieve hydromorfon. Spreidingsplots zullen worden gebruikt om de gegevens weer te geven om te zoeken naar interacties, uitschieters en scheve verdelingen. De best passende lijn wordt beoordeeld door de F-test op de interactie tussen leeftijd en behandelingsgroep in een analyse van covariantie. De analyses worden uitgevoerd met behulp van SPSS-software, versie 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Alle gerapporteerde P-waarden zijn tweezijdig en er wordt een significantieniveau van P < 0,05 gebruikt.