Acetaminofeno IV como Analgésico Adjunto em Cirurgia Cardíaca (CarDolMev)

Os indivíduos serão randomizados para um placebo ou grupo de tratamento em uma proporção de 1:1 em blocos de 10 usando uma ferramenta de randomização online. Os números da tabela de randomização para os indivíduos que foram randomizados, mas posteriormente retiraram o consentimento após a inscrição ou tiveram seu caso cancelado também serão incluídos. Somente os farmacêuticos de pesquisa terão acesso à lista de alocação de grupo randomizado armazenada com segurança, que permanecerá cega até que a análise estatística seja concluída. Um farmacêutico de pesquisa preparará bolsas de infusão salina normal de 100 mL, que contêm 1.000 mg de acetaminofeno IV ou placebo. De aparência idêntica, as bolsas serão entregues na farmácia satélite da sala de cirurgia ou na UTI.

Os indivíduos receberão um total de 6 doses de 1.000 mg IV de acetaminofeno ou placebo nos seguintes momentos: (1) imediatamente após a indução da anestesia, mas antes da incisão, (2) no final da cirurgia com (3) quatro doses administradas no pós-operatório na UTI a cada 6 horas durante as primeiras 24 horas. A primeira dose na UTI será administrada 6 horas após a chegada na UTI. As doses intraoperatórias do medicamento do estudo serão administradas por um dos investigadores (SJ ou PR) e as doses pós-operatórias do medicamento do estudo na UTI serão administradas pela equipe de enfermagem.

Anestesia e controle da dor Todos os sujeitos do estudo serão submetidos a cirurgia cardíaca sob anestesia geral. Os procedimentos de cirurgia cardíaca incluirão esternotomia mediana padrão e em casos envolvendo revascularização do miocárdio, colheita de veia safena e enxertos de artéria mamária interna. A circulação extracorpórea será realizada com oxigenação por membrana. Todos os indivíduos serão submetidos a indução padronizada de acordo com a prática atual em nossa instituição com lidocaína (1-1,5 mg/kg), fentanil (5-10 μg/kg), etomidato (0,2 mg/kg) e rocurônio (1 mg/kg) ou vecurônio (0,1 mg/kg). A succinilcolina (1-1,5 mg/kg) será usada quando a indução de sequência rápida for apropriada. A anestesia será mantida com isoflurano. A analgesia intraoperatória consistirá em bolus de fentanil ou hidromorfona, que serão administrados a critério do anestesista. O manejo da dor pós-operatória consistirá em administrar bolus de fentanil enquanto os pacientes foram sedados e ventilados mecanicamente. Após a extubação, os pacientes receberão oxicodona oral (5 a 10 mg por via oral a cada 3 horas, conforme necessário) com hidromorfona intravenosa ou bolus de morfina para dor irruptiva.

Consumo de opioides Ao final da cirurgia, os pacientes serão transferidos para a UTI entubados e sedados com infusão de propofol. O horário de chegada à UTI será considerado o tempo 0 para fins de dosagem da droga em estudo no pós-operatório e avaliações posteriores. O consumo de opioides em 24 horas será obtido do registro eletrônico de administração de medicamentos e será expresso em equivalentes de morfina por conversões de opioides padrão.

Desfechos secundários Os resultados secundários incluirão o consumo de opioides nas 48 horas pós-operatórias. A equipe de enfermagem da UTI será treinada para usar diários de dor contendo uma Escala de Avaliação Numérica (NRS) de onze pontos (0 a 10). As avaliações de dor em repouso e com movimento serão registradas pela equipe de enfermagem em 6, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório, enquanto um dos investigadores registrará as avaliações de dor em 48 horas de pós-operatório. Ao mesmo tempo no pós-operatório, os pacientes também serão avaliados quanto a efeitos adversos relacionados a opioides, incluindo náusea e vômito, prurido, depressão respiratória, tontura e sedação usando uma escala numérica (0 = sem efeitos adversos, 1 = efeitos adversos leves que não requerem tratamento, 2 = efeitos adversos moderados que requerem tratamento e 3 = efeitos adversos graves refratários ao tratamento).

Além disso, a equipe de enfermagem da UTI será instruída a preencher a lista de verificação "Critérios de Extubação" para cada período de 2 horas até a extubação e a lista de verificação "Critérios de Alta da UTI" para cada período de 4 horas até a alta da UTI. Uma breve "Pesquisa de Satisfação do Paciente" também será preenchida durante as visitas de acompanhamento de 24 e 48 horas. A medida em que a experiência geral de dor do sujeito atendeu às suas expectativas será convertida para a escala Likert com os seguintes valores: nada (1), um pouco (2), bastante (3), muito (4) e extremamente bem (5).

A hiperalgesia da ferida em 24 e 48 horas de pós-operatório será medida usando um método previamente descrito por Stubhaug et al. Em resumo, a área lateral direita do tórax será estimulada primeiro onde nenhuma sensação de dor é experimentada usando um filamento de von Frey de 180 gramas (# 6.45). O filamento será então movido em direção à incisão em passos de 1 cm até que uma mudança distinta na percepção (sensação dolorosa, dolorida ou aguda) seja relatada e a distância restante até a incisão seja anotada. Se nenhuma mudança na sensação aparecer, a estimulação será interrompida a 4 cm da incisão. A hiperalgesia da ferida será determinada testando o lado direito do tórax ao longo de cinco linhas horizontais separadas verticalmente por 2 cm em ângulos retos com a incisão. Apenas o lado direito do tórax será escolhido para evitar alterações de sensação de pele confusas da colheita da artéria mamária interna esquerda. A distância (em cm) da incisão até o ponto onde as sensações mudaram será medida 5 vezes e a distância média será usada como hiperalgesia da ferida.

Dados e análise estatística Uma análise de poder determinou que serão necessários 35 pacientes em cada grupo para ter 80% de chance de detectar uma diferença de 30% na média de consumo cumulativo de opioides em 24 horas nas primeiras 24 horas após a cirurgia usando t- testes com um nível α definido de 0,05 e uma taxa de abandono antecipada inferior a 15%.

Testes exatos de Fisher ou Qui-quadrado e testes t serão usados ​​para comparar as características dos pacientes e as variáveis ​​intraoperatórias entre o grupo placebo e o grupo de tratamento. As variáveis ​​de resultado serão comparadas entre os grupos usando testes t e análise de covariância controlando para idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e hidromorfona intraoperatória. Os gráficos de dispersão serão usados ​​para exibir os dados para procurar interações, valores discrepantes e distribuições distorcidas. A linha de melhor ajuste será avaliada pelo teste F na interação entre idade e grupo de tratamento em uma análise de covariância. As análises serão realizadas no software SPSS, versão 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Todos os valores de P relatados serão bilaterais e um nível de significância de P < 0,05 será usado.