IV acetaminofen jako doplňkové analgetikum v kardiochirurgii (CarDolMev)

Subjekty budou randomizovány do skupiny s placebem nebo léčebnou skupinou v poměru 1:1 v blocích po 10 za použití online randomizačního nástroje. Zahrnuta budou také čísla randomizačních tabulek pro subjekty, které jsou randomizovány, ale následně po zařazení odvolaly souhlas nebo byl jejich případ zrušen. Pouze výzkumní lékárníci budou mít přístup k bezpečně uloženému seznamu randomizovaných skupin, který zůstane zaslepený, dokud nebude dokončena statistická analýza. Výzkumný lékárník připraví 100 ml normální infuzní vaky s fyziologickým roztokem, které obsahují buď 1 000 mg IV acetaminofenu nebo placebo. Vzhledově totožné sáčky budou následně doručeny buď na operační sál satelitní lékárny nebo na JIP.

Subjekty dostanou celkem 6 dávek 1 000 mg IV acetaminofenu nebo placeba v následujících časových bodech: (1) bezprostředně po indukci anestezie, ale před řezem, (2) na konci operace s (3) čtyřmi dalšími dávky podávané pooperačně na JIP každých 6 hodin po dobu prvních 24 hodin. První dávka na JIP bude podána 6 hodin po příjezdu na JIP. Intraoperační studijní dávky léčiva budou podávány jedním z výzkumníků (SJ nebo PR) a pooperační dávky studovaného léčiva na JIP budou podávány ošetřovatelským personálem.

Anestézie a zvládání bolesti Všechny subjekty studie podstoupí srdeční operaci v celkové anestezii. Kardiochirurgické postupy budou zahrnovat standardní sternotomii střední čáry a v případech zahrnujících bypass koronární tepny odběr safény a štěpů vnitřní mamární tepny. Kardiopulmonální bypass bude veden pomocí membránové oxygenace. Všichni jedinci podstoupí standardizovanou indukci podle současné praxe v naší instituci lidokainem (1-1,5 mg/kg), fentanylem (5-10 μg/kg), etomidatem (0,2 mg/kg) a buď rokuroniem (1 mg/kg) nebo vekuronium (0,1 mg/kg). Pokud je vhodná rychlá indukce sekvence, použije se sukcinylcholin (1-1,5 mg/kg). Anestezie bude udržována isofluranem. Peroperační analgezie se bude skládat z bolusů fentanylu nebo hydromorfonu, které budou podávány podle uvážení poskytovatele anestezie. Léčba pooperační bolesti bude spočívat v podávání bolusů fentanylu, zatímco pacienti byli sedováni a mechanicky ventilováni. Po extubaci budou pacienti dostávat perorálně oxykodon (5 až 10 mg perorálně každé 3 hodiny podle potřeby) s intravenózními bolusy hydromorfonu nebo morfinu k léčbě průlomové bolesti.

Spotřeba opioidů Na konci operace budou subjekty převezeny na JIP, zatímco jsou intubovány a sedovány infuzí propofolu. Čas příjezdu na JIP bude považován za čas 0 pro účely pooperačního dávkování studovaného léku a dalšího hodnocení. 24hodinová spotřeba opioidů bude získána z elektronického záznamu o podávání léků a bude vyjádřena v ekvivalentech morfinu na standardní konverze opioidů.

Sekundární výsledky Sekundární výsledky budou zahrnovat spotřebu opioidů 48 hodin po operaci. Ošetřovatelský personál na JIP bude vyškolen k používání deníků bolesti obsahující jedenáctibodovou (0 až 10) číselnou hodnotící škálu (NRS). Hodnocení bolesti v klidu a při pohybu zaznamená ošetřující personál 6, 12, 18 a 24 hodin po operaci, zatímco jeden z vyšetřovatelů zaznamená hodnocení bolesti 48 hodin po operaci. Současně pooperačně budou pacienti také hodnoceni na nežádoucí účinky související s opioidy včetně nevolnosti a zvracení, svědění, respirační deprese, závratě a sedace pomocí číselné stupnice (0 = žádné nežádoucí účinky, 1 = mírné nežádoucí účinky nevyžadující léčbu, 2 = středně závažné nežádoucí účinky vyžadující léčbu a 3 = závažné nežádoucí účinky refrakterní na léčbu).

Kromě toho bude ošetřující personál na JIP instruován, aby vyplnil kontrolní seznam „Kritéria extubace“ pro každé 2hodinové časové období do extubace a kontrolní seznam „Kritéria propuštění z JIP“ pro každé 4hodinové časové období až do propuštění z JIP. Během 24 a 48hodinových následných návštěv bude také dokončen krátký „Průzkum spokojenosti pacientů“. Míra, do jaké celková zkušenost s bolestí splnila jejich očekávání, bude převedena na Likertovu škálu s následujícími hodnotami: vůbec ne (1), trochu (2), přiměřeně (3), velmi (4) a extrémně dobře (5).

Hyperalgezie rány 24 a 48 hodin po operaci bude měřena pomocí metody dříve popsané Stubhaugem et al. Stručně řečeno, nejprve bude stimulována laterální pravá oblast hrudníku, kde není pociťován žádný pocit bolesti, pomocí 180 gramového von Freyova vlákna (# 6,45). Vlákno bude poté posouváno směrem k řezu v krocích po 1 cm, dokud nebude hlášena zřetelná změna vnímání (bolestivý, bolestivý nebo ostrý pocit) a nebude zaznamenána zbývající vzdálenost k řezu. Pokud se neobjeví žádná změna čití, stimulace se zastaví ve 4 cm od řezu. Hyperalgezie rány bude stanovena testováním pravé strany hrudníku podél pěti vodorovných linií svisle oddělených 2 cm v pravém úhlu k řezu. Bude vybrána pouze pravá strana hrudníku, aby se předešlo matoucím změnám kožních pocitů při odběru levé vnitřní prsní tepny. Vzdálenost (v cm) od řezu k bodu, kde se pocity změnily, bude měřena 5krát a průměrná vzdálenost bude použita jako hyperalgezie rány.

Data a statistická analýza Analýza síly stanovila, že bude potřeba 35 pacientů v každé skupině, aby bylo 80% šance detekovat 30% rozdíl v průměrné 24hodinové kumulativní spotřebě opioidů během prvních 24 hodin po operaci pomocí 2stranného t- testy s nastavenou hladinou α 0,05 a předpokládanou mírou výpadků nižší než 15 %.

Fisherův exaktní nebo chí-kvadrát a t-testy budou použity k porovnání charakteristik pacienta a intraoperačních proměnných mezi placebem a léčebnou skupinou. Výsledné proměnné budou porovnány mezi skupinami pomocí t-testů a analýzy kovariance kontrolující věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI) a intraoperační hydromorfon. Bodové grafy budou použity k zobrazení dat pro hledání interakcí, odlehlých hodnot a zkreslených distribucí. Nejlépe vyhovující linie bude hodnocena F-testem na interakci mezi věkem a léčebnou skupinou v analýze kovariance. Analýzy budou provedeny pomocí softwaru SPSS, verze 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Všechny uvedené hodnoty P budou oboustranné a použije se hladina významnosti P < 0,05.