IV Acetaminophen som et tilleggs smertestillende middel i hjertekirurgi (CarDolMev)

Forsøkspersoner vil bli randomisert til en placebo- eller behandlingsgruppe i forholdet 1:1 i blokker på 10 ved hjelp av et online randomiseringsverktøy. Randomiseringstabelltallene for de forsøkspersonene som er randomisert, men som i ettertid har trukket tilbake samtykket etter innmelding eller fått sak annullert vil også inkluderes. Bare forskningsfarmasøytene vil ha tilgang til den sikkert lagrede randomiserte gruppetildelingslisten, som vil forbli blindet inntil statistisk analyse er fullført. En forskningsfarmasøyt vil forberede 100 ml infusjonsposer med vanlig saltvann, som inneholder enten 1000 mg IV acetaminophen eller placebo. Posene er identiske i utseende og vil deretter bli levert til enten operasjonssatellittapoteket eller intensivavdelingen.

Forsøkspersonene vil motta totalt 6 doser på 1000 mg IV paracetamol eller placebo på følgende tidspunkter: (1) umiddelbart etter induksjon av anestesi, men før snittet, (2) ved slutten av operasjonen med (3) fire ekstra doser administrert postoperativt på intensivavdelingen hver 6. time de første 24 timene. Den første ICU-dosen vil bli administrert 6 timer etter ankomst til ICU. De intraoperative studiemedikamentdosene vil bli administrert av en av etterforskerne (SJ eller PR) og postoperative ICU-studiemedikamentdoser vil bli administrert av pleiepersonell.

Anestesi og smertebehandling Alle studiepersonene vil gjennomgå hjertekirurgi under generell anestesi. De hjertekirurgiske prosedyrene vil inkludere standard midtlinjesternotomi og i tilfeller som involverer koronararterie-bypass-transplantasjon, høsting av saphenous vene og indre brystpulsårer. Kardiopulmonal bypass vil bli utført ved hjelp av membranoksygenering. Alle forsøkspersoner vil gjennomgå standardisert induksjon i henhold til gjeldende praksis ved vår institusjon med lidokain (1-1,5 mg/kg), fentanyl (5-10 μg/kg), etomidat (0,2 mg/kg) og enten rokuronium (1 mg/kg) eller vekuronium (0,1 mg/kg). Succinylkolin (1-1,5 mg/kg) vil bli brukt når rask sekvensinduksjon er hensiktsmessig. Anestesien vil opprettholdes med isofluran. Den intraoperative analgesien vil bestå av fentanyl- eller hydromorfonboluser, som vil bli administrert etter anestesileverandørens skjønn. Postoperativ smertebehandling vil bestå av ammefentanylbolus mens pasientene ble bedøvet og mekanisk ventilert. Etter ekstubering vil pasienter få oralt oksykodon (5 til 10 mg oralt hver 3. time etter behov) med intravenøs hydromorfon- eller morfinbolus for gjennombruddssmerter.

Opioidforbruk Ved slutten av operasjonen vil forsøkspersonene bli overført til intensivavdelingen mens de er intubert og bedøvet på en propofol-infusjon. Ankomsttidspunktet til intensivavdelingen vil bli betraktet som tid 0 med henblikk på postoperativ studielegemiddeldosering og videre evalueringer. 24-timers opioidforbruket vil bli hentet fra den elektroniske medisinadministrasjonsjournalen og vil uttrykkes i morfinekvivalenter per standard opioidkonvertering.

Sekundære utfall De sekundære utfallene vil inkludere 48 timer postoperativt opioidforbruk. Sykepleiepersonalet på intensivavdelingen vil bli opplært til å bruke smertedagbøker som inneholder en 11-punkts (0 til 10) Numeric Rating Scale (NRS). Smertevurderinger i hvile og med bevegelse vil bli registrert av pleiepersonalet 6, 12, 18 og 24 timer postoperativt mens en av etterforskerne vil registrere smertevurderinger 48 timer postoperativt. Samtidig postoperativt vil pasienter også bli vurdert for opioidrelaterte bivirkninger inkludert kvalme og oppkast, kløe, respirasjonsdepresjon, svimmelhet og sedasjon ved bruk av en numerisk skala (0 = ingen bivirkninger, 1 = milde bivirkninger som ikke krever behandling, 2 = moderate bivirkninger som krever behandling og 3 = alvorlige bivirkninger som er motstandsdyktige mot behandling).

I tillegg vil pleiepersonalet på intensivavdelingen bli instruert om å fylle ut sjekklisten "Ekstubasjonskriterier" for hver 2-timers periode frem til ekstubering og sjekklisten "ICU utskrivningskriterier" for hver 4-timers tidsperiode frem til utskrivning fra intensivavdelingen. En kort "pasienttilfredshetsundersøkelse" vil også bli fullført i løpet av 24 og 48 timers oppfølgingsbesøk. I hvilken grad pasientenes generelle smerteopplevelse møtte forventningene deres, vil bli konvertert til Likert-skalaen med følgende verdier: ikke i det hele tatt (1), litt (2), en god del (3), veldig mye (4) og ekstremt vel (5).

Sårhyperalgesi 24 og 48 timer postoperativt vil bli målt ved hjelp av en metode tidligere beskrevet av Stubhaug et al. Kort fortalt vil det laterale høyre brystområdet først stimuleres der det ikke oppleves smertefølelse ved bruk av et 180 gram von Frey filament (# 6.45). Filamentet vil deretter bli flyttet mot snittet i trinn på 1 cm inntil en tydelig endring i persepsjon (smertefull, sår eller skarp følelse) er rapportert og den gjenværende avstanden til snittet vil bli registrert. Hvis ingen følelsesendring vises, vil stimuleringen stoppes 4 cm fra snittet. Sårhyperalgesi vil bli bestemt ved å teste høyre side av brystet langs fem horisontale linjer vertikalt adskilt med 2 cm i rett vinkel på snittet. Bare høyre side av brystet vil bli valgt for å unngå forstyrrende hudsensasjonsendringer fra høsting av venstre indre brystpulsåre. Avstanden (i cm) fra snittet til punktet hvor følelsene endret seg vil bli målt 5 ganger og gjennomsnittlig avstand vil bli brukt som sårhyperalgesi.

Data og statistisk analyse En kraftanalyse bestemte at 35 pasienter i hver gruppe vil være nødvendig for å ha en 80 % sjanse til å oppdage en 30 % forskjell i gjennomsnittlig 24 timers kumulativt opioidforbruk for den første 24 timers perioden etter operasjonen med 2-sidig t- tester med et satt α-nivå på 0,05, og en forventet frafallsrate på mindre enn 15 %.

Fishers eksakte eller Chi-squared og t-tester vil bli brukt for å sammenligne pasientkarakteristikker og intraoperative variabler mellom placebo- og behandlingsgruppen. Utfallsvariabler vil bli sammenlignet mellom grupper ved bruk av t-tester og analyse av kovarians kontrollerende for alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI) og intraoperativ hydromorfon. Spredningsplott vil bli brukt til å vise dataene for å se etter interaksjoner, uteliggere og skjeve fordelinger. Den beste tilpasningslinjen vil bli vurdert av F-testen på interaksjonen mellom alder og behandlingsgruppe i en analyse av kovarians. Analysene vil bli utført med SPSS-programvare, versjon 15 (SPSS Inc., Chicago, IL). Alle rapporterte P-verdier vil være 2-sidige, og et signifikansnivå på P < 0,05 vil bli brukt.