Réponse de l'antithrombine recombinante chez les patients résistants à l'héparine subissant une chirurgie cardiaque

AT est une α2-globuline qui est produite principalement dans le foie. Il lie la thrombine, ainsi que d'autres protéases à sérine, les facteurs IX, X, XI et XII, la kallikréine et la plasmine de manière irréversible, ce qui neutralise leur activité. Cependant, seule l'inhibition de la thrombine et du facteur Xa par l'AT a une signification physiologique et clinique.1 Le déficit en AT peut survenir sous la forme d'un déficit congénital ou acquis. Les déficits acquis sont secondaires à une consommation accrue d'AT, à une perte d'AT du compartiment intravasculaire (insuffisance rénale, syndrome néphrotique) ou à une maladie hépatique (cirrhose). Un taux d'AT normal est de 80 % à 120 % avec une activité inférieure à 50 % considérée comme cliniquement importante en fonction du risque de thrombose veineuse chez les patients présentant une déficience congénitale en AT.2 Cependant, le risque de thrombose est plus élevé dans les formes congénitales que dans les formes acquises de déficit en AT.3, 4 Malheureusement, le seul test de coagulation anormal associé à cette condition est le dosage de l'activité AT, qui est diagnostique mais pas facilement disponible.

Les déficits acquis en AT sont couramment rencontrés chez les patients en chirurgie cardiaque. L'anticoagulation avec l'héparine pour le CPB dépend de l'AT pour inhiber la coagulation car l'héparine seule n'a aucun effet sur la coagulation. L'héparine catalyse l'inhibition AT de la thrombine de plus de 1000 fois en se liant à un résidu lysine sur AT et en modifiant sa conformation. La thrombine attaque réellement AT, la désactivant, mais dans le processus attache AT à la thrombine, formant un complexe qui peut être détecté et utilisé pour évaluer la formation de thrombine mais n'a aucune activité. Trente pour cent d'AT est consommé au cours de ce processus, de sorte que les niveaux d'AT sont temporairement réduits. Si les niveaux d'AT ne sont pas restaurés, une condition appelée résistance à l'héparine peut survenir. Outre le déficit en AT, il existe d'autres causes moins fréquentes de résistance à l'héparine, telles que les plaquettes, la fibrine, les surfaces vasculaires et les protéines plasmatiques.5 Il n'existe pas de définition universellement acceptée de la résistance à l'héparine. Il est généralement défini comme l'échec d'une dose d'héparine spécifique (300 à 400 u/kg) à prolonger un ACT au-delà de 400 à 480 secondes en préparation de l'initiation de la CPB. Comme la définition de la résistance à l'héparine peut différer selon la dose d'héparine et l'ACT cible, l'incidence de la résistance à l'héparine dans la littérature est très variable. Une récente étude prospective randomisée analysant 2270 cas cardiaques a identifié 3,7 % des patients comme étant résistants à l'héparine, mais l'incidence a été signalée jusqu'à 18 % - 30 %. L'incidence de la résistance à l'héparine est susceptible d'augmenter davantage avec l'utilisation de perfusions d'héparine. avant la chirurgie cardiaque devient plus fréquente.