Respons af rekombinant antitrombin hos heparinresistente patienter, der gennemgår hjertekirurgi

AT er et α2-globulin, der primært produceres i leveren. Det binder thrombin, såvel som andre serinproteaser, faktor IX, X, XI og XII, kallikrein og plasmin irreversibelt, hvilket neutraliserer deres aktivitet. Det er dog kun AT-hæmning af thrombin og faktor Xa, der har fysiologisk og klinisk betydning.1 AT-mangel kan forekomme som en medfødt eller erhvervet mangel. Erhvervede mangler er sekundære til øget AT-forbrug, tab af AT fra det intravaskulære kompartment (nyresvigt, nefrotisk syndrom) eller leversygdom (cirrhose). Et normalt AT-niveau er 80 % til 120 % med aktivitet under 50 %, der anses for klinisk vigtig baseret på risikoen for venøs trombose hos patienter med medfødt mangel på AT.2 Risikoen for trombose er dog højere i medfødte former end erhvervede former for AT-mangel.3, 4 Desværre er den eneste unormale koagulationstest forbundet med denne tilstand assayet for AT-aktivitet, som er diagnostisk, men ikke let tilgængeligt.

Erhvervede mangler ved AT er almindeligt forekommende hos hjertekirurgiske patienter. Antikoagulation med heparin til CPB afhænger af AT for at hæmme koagulation, da heparin alene ikke har nogen effekt på koagulation. Heparin katalyserer AT-hæmning af thrombin over 1000 gange ved at binde til en lysinrest på AT og ændre dens konformation. Thrombin angriber faktisk AT og inaktiverer det, men binder i processen AT til thrombin og danner et kompleks, der kan påvises og bruges til at vurdere thrombindannelse, men som ikke har nogen aktivitet. Tredive procent af AT forbruges under denne proces, så AT-niveauer reduceres midlertidigt. Hvis AT-niveauer ikke genoprettes, kan der opstå en tilstand kaldet heparinresistens. Der er andre mindre hyppige årsager til heparinresistens udover AT-mangel, såsom blodplader, fibrin, vaskulære overflader og plasmaproteiner.5 Der er ingen universelt accepteret definition af heparinresistens. Det er bredt defineret som, at en specifik heparindosis (300 - 400 u/kg) ikke forlænger en ACT ud over 400 - 480 sekunder som forberedelse til initiering af CPB. Fordi definitionen af ​​heparinresistens kan variere alt efter både heparindosis og mål-ACT, er forekomsten af ​​heparinresistens i litteraturen meget variabel. Et nyligt randomiseret prospektivt studie, der analyserede 2270 hjertetilfælde, identificerede 3,7 % af patienterne for at være heparinresistente, men forekomsten er blevet rapporteret så høj som 18 % - 30 %. Incidensen af ​​heparinresistens vil sandsynligvis stige yderligere i takt med brugen af ​​heparininfusioner før hjertekirurgi bliver mere udbredt.