Respons av rekombinant antitrombin hos heparinresistente pasienter som gjennomgår hjertekirurgi

AT er et α2-globulin som produseres hovedsakelig i leveren. Det binder trombin, så vel som andre serinproteaser, faktor IX, X, XI og XII, kallikrein og plasmin irreversibelt, noe som nøytraliserer deres aktivitet. Imidlertid er det kun hemming av trombin og faktor Xa av AT som har fysiologisk og klinisk betydning.1 AT-mangel kan oppstå som en medfødt eller ervervet mangel. Ervervede mangler er sekundære til økt AT-forbruk, tap av AT fra det intravaskulære rommet (nyresvikt, nefrotisk syndrom) eller leversykdom (cirrhose). Et normalt AT-nivå er 80 % til 120 % med aktivitet under 50 % ansett som klinisk viktig basert på risikoen for venøs trombose hos pasienter med medfødt mangel på AT.2 Imidlertid er risikoen for trombose høyere i medfødte former enn ervervede former for AT-mangel.3, 4 Dessverre er den eneste unormale koagulasjonstesten assosiert med denne tilstanden analysen for AT-aktivitet, som er diagnostisk, men ikke lett tilgjengelig.

Ervervede mangler ved AT er ofte påtruffet hos hjertekirurgiske pasienter. Antikoagulasjon med heparin for CPB er avhengig av AT for å hemme koagulering da heparin alene ikke har noen effekt på koagulasjonen. Heparin katalyserer AT-hemming av trombin over 1000 ganger ved å binde seg til en lysinrest på AT og endre konformasjonen. Trombin angriper faktisk AT og deaktiverer det, men i prosessen fester det AT til trombin, og danner et kompleks som kan oppdages og brukes til å vurdere trombindannelse, men som ikke har noen aktivitet. Tretti prosent av AT forbrukes under denne prosessen, så AT-nivåene reduseres midlertidig. Hvis AT-nivåene ikke gjenopprettes, kan det oppstå en tilstand som kalles heparinresistens. Det er andre mindre hyppige årsaker til heparinresistens i tillegg til AT-mangel som blodplater, fibrin, vaskulære overflater og plasmaproteiner.5 Det er ingen universelt akseptert definisjon av heparinresistens. Det er bredt definert som at en spesifikk heparindose (300 - 400 u/kg) ikke forlenger en ACT utover 400 - 480 sekunder som forberedelse til initiering av CPB. Fordi definisjonen av heparinresistens kan variere i henhold til både heparindose og mål-ACT, er forekomsten av heparinresistens i litteraturen svært varierende. En nylig randomisert prospektiv studie som analyserte 2270 hjertetilfeller, identifiserte at 3,7 % av pasientene var heparinresistente, men forekomsten er rapportert så høy som 18 % - 30 %. Forekomsten av heparinresistens vil sannsynligvis øke ytterligere ettersom bruk av heparininfusjoner før hjertekirurgi blir mer utbredt.