Реакция на рекомбинантный антитромбин у пациентов с резистентностью к гепарину, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам

AT представляет собой α2-глобулин, который вырабатывается преимущественно в печени. Он необратимо связывает тромбин, а также другие сериновые протеазы, факторы IX, X, XI и XII, калликреин и плазмин, что нейтрализует их активность. Однако только ингибирование тромбина и фактора Ха с помощью AT имеет физиологическое и клиническое значение.1 Дефицит AT может проявляться как врожденный или приобретенный дефицит. Приобретенный дефицит является вторичным по отношению к повышенному потреблению АТ, потере АТ из внутрисосудистого пространства (почечная недостаточность, нефротический синдром) или заболеванию печени (цирроз). Нормальный уровень AT составляет от 80% до 120% с активностью ниже 50%, что считается клинически важным из-за риска венозного тромбоза у пациентов с врожденным дефицитом AT.2 Тем не менее, риск тромбоза выше при врожденных формах, чем при приобретенных формах дефицита АТ.3, 4 К сожалению, единственным аномальным тестом на коагуляцию, связанным с этим состоянием, является анализ активности АТ, который является диагностическим, но не всегда доступным.

Приобретенный дефицит АТ часто встречается у кардиохирургических больных. Антикоагулянтная терапия гепарином при искусственном кровообращении зависит от ингибирования свертывания крови AT, так как гепарин сам по себе не влияет на свертывание крови. Гепарин катализирует ингибирование AT тромбина более чем в 1000 раз, связываясь с остатком лизина на AT и изменяя его конформацию. Тромбин фактически атакует АТ, выводя его из строя, но в процессе связывает АТ с тромбином, образуя комплекс, который можно обнаружить и использовать для оценки образования тромбина, но он не обладает активностью. Во время этого процесса потребляется 30% АТ, поэтому уровни АТ временно снижаются. Если уровни АТ не восстанавливаются, то может возникнуть состояние, называемое гепаринорезистентностью. Существуют и другие, менее частые причины резистентности к гепарину, помимо дефицита АТ, такие как тромбоциты, фибрин, поверхности сосудов и белки плазмы.5 Не существует общепринятого определения резистентности к гепарину. В широком смысле это определяется как неспособность конкретной дозы гепарина (300–400 ед/кг) продлить АКТ более чем на 400–480 секунд при подготовке к началу искусственного кровообращения. Поскольку определение резистентности к гепарину может различаться в зависимости как от дозы гепарина, так и от целевого ACT, частота резистентности к гепарину в литературе очень вариабельна. В недавнем рандомизированном проспективном исследовании, анализирующем 2270 кардиологических случаев, было выявлено, что 3,7% пациентов являются резистентными к гепарину, но сообщается, что заболеваемость достигает 18–30%. перед операцией на сердце становится все более распространенным.