Risposta dell'antitrombina ricombinante in pazienti resistenti all'eparina sottoposti a cardiochirurgia

AT è un'α2-globulina prodotta principalmente nel fegato. Lega irreversibilmente la trombina, così come altre serina proteasi, i fattori IX, X, XI e XII, la callicreina e la plasmina, neutralizzandone l'attività. Tuttavia, solo l'inibizione della trombina e del fattore Xa da parte dell'AT ha un significato fisiologico e clinico.1 Il deficit di AT può manifestarsi come deficit congenito o acquisito. Le carenze acquisite sono secondarie all'aumento del consumo di AT, alla perdita di AT dal compartimento intravascolare (insufficienza renale, sindrome nefrosica) o a malattie del fegato (cirrosi). Un livello normale di AT è compreso tra l'80% e il 120% con un'attività inferiore al 50% considerato clinicamente importante in base al rischio di trombosi venosa nei pazienti con deficit congenito di AT.2 Tuttavia, il rischio di trombosi è più elevato nelle forme congenite rispetto alle forme acquisite di deficit di AT.3, 4 Sfortunatamente, l'unico test di coagulazione anomalo associato a questa condizione è il dosaggio dell'attività di AT, che è diagnostico ma non facilmente disponibile.

Carenze acquisite di AT si riscontrano comunemente nei pazienti cardiochirurgici. L'anticoagulazione con eparina per CPB dipende dall'AT per inibire la coagulazione poiché l'eparina da sola non ha alcun effetto sulla coagulazione. L'eparina catalizza l'inibizione AT della trombina oltre 1000 volte legandosi a un residuo di lisina su AT e alterandone la conformazione. La trombina in realtà attacca l'AT, disabilitandolo, ma nel processo si lega all'AT alla trombina, formando un complesso che può essere rilevato e utilizzato per valutare la formazione di trombina ma non ha attività. Il 30% di AT viene consumato durante questo processo, quindi i livelli di AT vengono temporaneamente ridotti. Se i livelli di AT non vengono ripristinati, può insorgere una condizione chiamata resistenza all'eparina. Esistono altre cause meno frequenti di resistenza all'eparina oltre al deficit di AT, come le piastrine, la fibrina, le superfici vascolari e le proteine ​​plasmatiche.5 Non esiste una definizione universalmente accettata di resistenza all'eparina. È ampiamente definito come l'incapacità di una dose specifica di eparina (300-400 u/kg) di prolungare un ACT oltre 400-480 secondi in preparazione all'inizio del CPB. Poiché la definizione di resistenza all'eparina può differire in base sia alla dose di eparina che all'ACT target, l'incidenza della resistenza all'eparina in letteratura è molto variabile. Un recente studio prospettico randomizzato che ha analizzato 2270 casi cardiaci, ha identificato il 3,7% dei pazienti come resistente all'eparina, ma l'incidenza è stata riportata tra il 18% e il 30%. È probabile che l'incidenza della resistenza all'eparina aumenti ulteriormente con l'uso di infusioni di eparina prima dell'intervento cardiochirurgico diventa più diffuso.