Respuesta de la antitrombina recombinante en pacientes resistentes a la heparina sometidos a cirugía cardiaca

La AT es una globulina α2 que se produce principalmente en el hígado. Se une a la trombina, así como a otras serina proteasas, factores IX, X, XI y XII, calicreína y plasmina de forma irreversible, lo que neutraliza su actividad. Sin embargo, sólo la inhibición de la trombina y el factor Xa por parte de AT tiene importancia fisiológica y clínica.1 La deficiencia de AT puede ocurrir como una deficiencia congénita o adquirida. Las deficiencias adquiridas son secundarias a un mayor consumo de AT, pérdida de AT del compartimento intravascular (insuficiencia renal, síndrome nefrótico) o enfermedad hepática (cirrosis). Un nivel normal de AT es del 80 % al 120 % y la actividad por debajo del 50 % se considera clínicamente importante según el riesgo de trombosis venosa en pacientes con deficiencia congénita de AT.2 Sin embargo, el riesgo de trombosis es mayor en las formas congénitas que en las formas adquiridas de deficiencia de AT3, 4. Desafortunadamente, la única prueba de coagulación anormal asociada con esta afección es la prueba de actividad de AT, que es diagnóstica pero no está fácilmente disponible.

Las deficiencias adquiridas de AT se encuentran comúnmente en pacientes quirúrgicos cardíacos. La anticoagulación con heparina para CPB depende de AT para inhibir la coagulación ya que la heparina sola no tiene efecto sobre la coagulación. La heparina cataliza la inhibición de la trombina por AT más de 1000 veces uniéndose a un residuo de lisina en AT y alterando su conformación. La trombina en realidad ataca a la AT, deshabilitándola, pero en el proceso une la AT a la trombina, formando un complejo que se puede detectar y utilizar para evaluar la formación de trombina pero que no tiene actividad. El treinta por ciento de AT se consume durante este proceso, por lo que los niveles de AT se reducen temporalmente. Si los niveles de AT no se restablecen, entonces puede surgir una condición llamada resistencia a la heparina. Además de la deficiencia de AT, existen otras causas menos frecuentes de resistencia a la heparina, como las plaquetas, la fibrina, las superficies vasculares y las proteínas plasmáticas5. No existe una definición universalmente aceptada de resistencia a la heparina. Se define ampliamente como el fracaso de una dosis específica de heparina (300 - 400 u/kg) para prolongar un ACT más allá de 400 - 480 segundos en preparación para el inicio de la CEC. Debido a que la definición de resistencia a la heparina puede diferir según la dosis de heparina y el ACT objetivo, la incidencia de resistencia a la heparina en la literatura es muy variable. Un estudio prospectivo aleatorizado reciente que analizó 2270 casos cardíacos identificó que el 3,7 % de los pacientes eran resistentes a la heparina, pero se ha informado que la incidencia llega hasta el 18 % - 30 % Es probable que la incidencia de resistencia a la heparina aumente aún más con el uso de infusiones de heparina antes de la cirugía cardíaca se vuelve más prevalente.