Respons van recombinant antitrombine bij heparine-resistente patiënten die een hartoperatie ondergaan

AT is een α2-globuline dat voornamelijk in de lever wordt geproduceerd. Het bindt trombine, evenals andere serineproteasen, factoren IX, X, XI en XII, kallikreïne en plasmine onomkeerbaar, wat hun activiteit neutraliseert. Echter, alleen remming van trombine en factor Xa door AT heeft fysiologische en klinische betekenis.1 AT-deficiëntie kan optreden als een aangeboren of verworven deficiëntie. Verworven deficiënties zijn secundair aan verhoogde AT-consumptie, verlies van AT uit het intravasculaire compartiment (nierfalen, nefrotisch syndroom) of leverziekte (cirrose). Een normaal AT-niveau is 80% tot 120%, waarbij een activiteit van minder dan 50% als klinisch belangrijk wordt beschouwd op basis van het risico op veneuze trombose bij patiënten met een aangeboren AT-deficiëntie.2 Het risico op trombose is echter groter bij aangeboren vormen dan bij verworven vormen van AT-deficiëntie.3, 4 Helaas is de enige abnormale stollingstest die met deze aandoening in verband wordt gebracht de bepaling van AT-activiteit, die diagnostisch is maar niet direct beschikbaar is.

Verworven AT-deficiënties komen vaak voor bij cardiale chirurgische patiënten. Antistolling met heparine voor CPB is afhankelijk van AT om stolling te remmen, aangezien heparine alleen geen effect heeft op de stolling. Heparine katalyseert AT-remming van trombine meer dan 1000 keer door zich te binden aan een lysineresidu op AT en de conformatie ervan te veranderen. Trombine valt eigenlijk AT aan, waardoor het wordt uitgeschakeld, maar hecht tijdens het proces AT aan trombine, waardoor een complex wordt gevormd dat kan worden gedetecteerd en gebruikt om trombinevorming te beoordelen, maar heeft geen activiteit. Dertig procent van AT wordt tijdens dit proces verbruikt, dus AT-niveaus worden tijdelijk verlaagd. Als de AT-waarden niet worden hersteld, kan er een aandoening ontstaan ​​die heparineresistentie wordt genoemd. Naast AT-deficiëntie zijn er andere, minder vaak voorkomende oorzaken van heparineresistentie, zoals bloedplaatjes, fibrine, vaatoppervlakken en plasma-eiwitten.5 Er is geen algemeen aanvaarde definitie van heparineresistentie. Het wordt algemeen gedefinieerd als het falen van een specifieke dosis heparine (300 - 400 u/kg) om een ​​ACT langer dan 400 - 480 seconden te verlengen ter voorbereiding op de start van CPB. Omdat de definitie van heparineresistentie kan verschillen afhankelijk van zowel de heparinedosis als de doel-ACT, is de incidentie van heparineresistentie in de literatuur zeer variabel. Een recente gerandomiseerde prospectieve studie waarin 2270 cardiale gevallen werden geanalyseerd, identificeerde 3,7% van de patiënten als heparineresistent, maar de incidentie is gemeld tot 18% - 30%. De incidentie van heparineresistentie zal waarschijnlijk verder toenemen naarmate het gebruik van heparine-infusies voorafgaand aan een hartoperatie komt vaker voor.