Respons av rekombinant antitrombin hos heparinresistenta patienter som genomgår hjärtkirurgi

AT är ett α2-globulin som produceras främst i levern. Det binder trombin, såväl som andra serinproteaser, faktorer IX, X, XI och XII, kallikrein och plasmin irreversibelt, vilket neutraliserar deras aktivitet. Men endast hämning av trombin och faktor Xa av AT har fysiologisk och klinisk betydelse.1 AT-brist kan uppstå som en medfödd eller förvärvad brist. Förvärvade brister är sekundära till ökad AT-konsumtion, förlust av AT från det intravaskulära utrymmet (njursvikt, nefrotiskt syndrom) eller leversjukdom (cirros). En normal AT-nivå är 80 % till 120 % med aktivitet under 50 % som anses vara kliniskt viktig baserat på risken för venös trombos hos patienter med medfödd brist på AT.2 Risken för trombos är dock högre i medfödda former än förvärvade former av AT-brist.3, 4 Tyvärr är det enda onormala koagulationstestet som är förknippat med detta tillstånd analysen för AT-aktivitet, som är diagnostisk men inte lätt tillgänglig.

Förvärvade brister av AT är vanliga hos hjärtkirurgiska patienter. Antikoagulation med heparin för CPB är beroende av AT för att hämma koagulering då heparin ensamt inte har någon effekt på koagulationen. Heparin katalyserar AT-inhibering av trombin över 1000 gånger genom att binda till en lysinrest på AT och ändra dess konformation. Trombin angriper faktiskt AT och inaktiverar det, men fäster i processen AT till trombin och bildar ett komplex som kan detekteras och användas för att bedöma trombinbildning men som inte har någon aktivitet. Trettio procent av AT förbrukas under denna process så AT-nivåerna reduceras tillfälligt. Om AT-nivåerna inte återställs, kan ett tillstånd uppstå som kallas heparinresistens. Det finns andra mindre frekventa orsaker till heparinresistens förutom AT-brist som blodplättar, fibrin, vaskulära ytor och plasmaproteiner.5 Det finns ingen allmänt accepterad definition av heparinresistens. Det definieras brett som att en specifik heparindos (300 - 400 u/kg) misslyckas med att förlänga en ACT över 400 - 480 sekunder som förberedelse för initiering av CPB. Eftersom definitionen av heparinresistens kan skilja sig åt beroende på både heparindos och mål-ACT, är förekomsten av heparinresistens i litteraturen mycket varierande. En nyligen genomförd randomiserad prospektiv studie som analyserade 2270 hjärtfall identifierade 3,7 % av patienterna som heparinresistenta, men incidensen har rapporterats så hög som 18 % - 30 %. Incidensen av heparinresistens kommer sannolikt att öka ytterligare när användningen av heparininfusioner före hjärtkirurgi blir vanligare.