Odpověď rekombinantního antitrombinu u pacientů rezistentních na heparin podstupující kardiochirurgickou operaci

AT je α2-globulin, který je produkován primárně v játrech. Ireverzibilně váže trombin, stejně jako další serinové proteázy, faktory IX, X, XI a XII, kalikrein a plazmin, čímž neutralizuje jejich aktivitu. Fyziologický a klinický význam má však pouze inhibice trombinu a faktoru Xa pomocí AT.1 Deficit AT se může vyskytovat jako vrozený nebo získaný nedostatek. Získané deficity jsou sekundární při zvýšené spotřebě AT, ztrátě AT z intravaskulárního kompartmentu (selhání ledvin, nefrotický syndrom) nebo onemocnění jater (cirhóza). Normální hladina AT je 80 % až 120 % s aktivitou pod 50 %, která je považována za klinicky důležitou na základě rizika žilní trombózy u pacientů s vrozeným deficitem AT.2 Riziko trombózy je však vyšší u vrozených forem než u získaných forem deficitu AT.3, 4 Bohužel jediným abnormálním koagulačním testem spojeným s tímto stavem je test aktivity AT, který je diagnostický, ale není snadno dostupný.

Se získanými deficity AT se běžně setkáváme u kardiochirurgických pacientů. Antikoagulace heparinem pro CPB závisí na tom, že AT inhibuje srážení, protože samotný heparin nemá žádný vliv na koagulaci. Heparin katalyzuje AT inhibici trombinu více než 1000krát vazbou na lysinový zbytek na AT a změnou jeho konformace. Trombin ve skutečnosti útočí na AT, vyřazuje ho z činnosti, ale v tomto procesu se AT připojuje k trombinu a vytváří komplex, který lze detekovat a použít k posouzení tvorby trombinu, ale nemá žádnou aktivitu. Během tohoto procesu se spotřebuje třicet procent AT, takže hladiny AT jsou dočasně sníženy. Pokud se hladiny AT neobnoví, pak může nastat stav nazývaný heparinová rezistence. Kromě deficitu AT existují i ​​další méně časté příčiny heparinové rezistence, jako jsou krevní destičky, fibrin, vaskulární povrchy a plazmatické proteiny.5 Neexistuje žádná všeobecně uznávaná definice heparinové rezistence. Je široce definována jako selhání specifické dávky heparinu (300 - 400 u/kg) při prodloužení ACT nad 400 - 480 sekund v rámci přípravy na zahájení CPB. Protože se definice heparinové rezistence může lišit jak podle dávky heparinu, tak podle cílové ACT, je výskyt heparinové rezistence v literatuře velmi variabilní. Nedávná randomizovaná prospektivní studie analyzující 2270 srdečních případů identifikovala 3,7 % pacientů jako rezistentních na heparin, ale výskyt byl hlášen až u 18 % - 30 % Výskyt rezistence na heparin se pravděpodobně dále zvýší s používáním heparinových infuzí. před kardiochirurgickou operací se stává převládající.