Odpowiedź rekombinowanej antytrombiny u pacjentów opornych na heparynę poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym

AT jest α2-globuliną wytwarzaną głównie w wątrobie. Wiąże nieodwracalnie trombinę, a także inne proteazy serynowe, czynniki IX, X, XI i XII, kalikreinę i plazminę, co neutralizuje ich działanie. Jednak tylko hamowanie trombiny i czynnika Xa przez AT ma znaczenie fizjologiczne i kliniczne.1 Niedobór AT może występować jako niedobór wrodzony lub nabyty. Nabyte niedobory są wtórne do zwiększonego spożycia AT, utraty AT z przedziału wewnątrznaczyniowego (niewydolność nerek, zespół nerczycowy) lub chorób wątroby (marskość). Normalny poziom AT wynosi od 80% do 120%, a aktywność poniżej 50% uważana jest za klinicznie istotną na podstawie ryzyka zakrzepicy żylnej u pacjentów z wrodzonym niedoborem AT.2 Jednak ryzyko zakrzepicy jest większe w przypadku postaci wrodzonych niż nabytych postaci niedoboru AT.3,4 Niestety, jedynym nieprawidłowym wynikiem badania krzepnięcia związanym z tym schorzeniem jest oznaczenie aktywności AT, które jest diagnostyczne, ale nie jest łatwo dostępne.

Nabyte niedobory AT są powszechnie spotykane u pacjentów kardiochirurgicznych. Antykoagulacja heparyną dla CPB zależy od AT w hamowaniu krzepnięcia, ponieważ sama heparyna nie ma wpływu na krzepnięcie. Heparyna ponad 1000-krotnie katalizuje hamowanie trombiny przez AT przez wiązanie się z resztą lizyny w AT i zmianę jej konformacji. Trombina faktycznie atakuje AT, unieruchamiając go, ale w trakcie tego procesu przyłącza AT do trombiny, tworząc kompleks, który można wykryć i wykorzystać do oceny tworzenia się trombiny, ale nie wykazuje on żadnej aktywności. Trzydzieści procent AT jest zużywane podczas tego procesu, więc poziomy AT są tymczasowo zmniejszane. Jeśli poziomy AT nie zostaną przywrócone, może wystąpić stan zwany opornością na heparynę. Poza niedoborem AT istnieją inne, rzadsze przyczyny oporności na heparynę, takie jak płytki krwi, fibryna, powierzchnie naczyń i białka osocza.5 Nie ma powszechnie akceptowanej definicji oporności na heparynę. Szeroko definiuje się ją jako niepowodzenie określonej dawki heparyny (300–400 j./kg) w przedłużeniu ACT powyżej 400–480 sekund w ramach przygotowania do rozpoczęcia CPB. Ponieważ definicja oporności na heparynę może się różnić zarówno w zależności od dawki heparyny, jak i docelowego ACT, częstość występowania oporności na heparynę w literaturze jest bardzo zróżnicowana. Niedawne randomizowane badanie prospektywne analizujące 2270 przypadków kardiologicznych wykazało, że 3,7% pacjentów było opornych na heparynę, ale częstość występowania wynosiła od 18% do 30%. przed operacją kardiochirurgiczną staje się coraz bardziej powszechne.