SONOlyse dans la prévention des infarctus cérébraux au cours de la pose d'un stent carotidien et d'une endartériectomie carotidienne (SONOBUSTER)

OBJECTIF DU PROJET ET HYPOTHÈSE L'objectif du projet est de démontrer un effet de la surveillance continue du TCD à l'aide d'une sonde de diagnostic de 2 MHz avec une énergie de diagnostic maximale sur la réduction du risque de micro-infarctus cérébraux dû à l'activation du système fibrinolytique endogène pendant l'EAC et la CS. Le deuxième objectif de l'étude est de comparer le risque d'infarctus cérébral entre le CEA et le CS.

240 patients indiqués pour CEA (120 patients) et CS (120 patients) seront recrutés dans l'étude afin de démontrer une réduction de 20 % du risque du nombre et du volume d'infarctus cérébraux détectés à l'aide d'un examen IRM 24 heures après CEA ou CS en 5 heures. % niveau de signification statistique. Les patients seront randomisés en 2 sous-groupes. Le sous-groupe 1 subira une surveillance TCD non diagnostique de 60 minutes pendant l'EAC ou la CS. Le sous-groupe 2 subira une CEA ou une CS sans surveillance TCD. Le deuxième objectif est de comparer le nombre et le volume d'infarctus cérébraux détectés par IRM entre les patients CEA et CS.

Sous-étude "Risque d'infarctus cérébral après endartériectomie carotidienne et stenting" Le but de l'étude prospective randomisée était de comparer le risque d'infarctus cérébraux asymptomatiques et symptomatiques, les modifications des fonctions cognitives, ainsi que la morbidité et la mortalité à 30 jours entre les patients atteints de et sténoses asymptomatiques sévères de l'ICA subissant une CEA et une CS électives.

PATIENTS ET MÉTHODES 240 patients présentant une sténose de l'ACI indiquée pour CEA ou CS selon les critères de l'American Heart Association seront inclus dans l'étude pendant une période de 4 ans. Au total, 120 patients indiqués pour CEA et 120 patients indiqués pour CS seront randomisés pour CEA / CS standard et CEA / CS sous surveillance TCD.

Randomisation : La randomisation utilisant une répartition aléatoire générée par ordinateur sera utilisée, séparément pour les patients CEA et CS.

Sous-étude "Risque d'infarctus cérébral après endartériectomie carotidienne et stenting" Au minimum 146 patients présentant une sténose de l'ACI > 70 % (symptomatique ou asymptomatique) détectée par échodoppler et confirmée par angiographie par tomodensitométrie (CTA) ; indication d'intervention carotidienne (CEA ou CAS) selon les critères fixés par l'American Heart Association5 ; âge 40-80 ans; (iv) fonctionnellement indépendants (score de Rankin modifié 0-2 points) ; aucune contre-indication à l'imagerie par résonance magnétique (IRM), à l'angiographie par tomographie par ordinateur (CTA) ou à l'angiographie numérique (DSA) ne sera inscrite à la sous-étude.

Randomisation : La randomisation utilisant une attribution aléatoire générée par ordinateur au CEA ou au CS sera utilisée.

Sonothrombolyse : chez les patients randomisés dans le sous-groupe de sonothrombolyse, le segment de l'artère cérébrale moyenne (MCA) d'une profondeur de 55 mm sera surveillé pendant 40 minutes à l'aide d'une sonde de diagnostic de 2 MHz avec une énergie de diagnostic maximale. La surveillance non diagnostique du TCD sera effectuée sans détection de signaux microemboliques ni détection de changements dans le flux sanguin. Le deuxième sous-groupe (contrôle) subira une ACE ou une CS standard sans sonothrombolyse.

Le protocole IRM consistera en 4 séquences : 1. Localisateur ; 2. Images pondérées en T2 (T2TSE); 3. récupération par inversion atténuée par le fluide (FLAIR); 4. imagerie pondérée en diffusion (DWI). Les séquences 1 à 3 seront appliquées au même niveau, elles auront la même épaisseur de tranche et le même numéro de coupe. L'épaisseur de tranche comprend sa propre épaisseur de coupe (5 mm) + facteur distant (30%). Le nombre standard de tranches est de 19. Le niveau de tranche standard est considéré comme un niveau modifié de la base du crâne en raison de la minimisation de la séquence d'imagerie planaire d'écho (EPI) des artefacts distants. Séquence appelée "trace" avec trois types d'images de résonance magnétique dans chaque tranche : (a) T2*EPI b=0 ; (b) DWI b = 500 ; (c) DWI b=1000. Le quatrième type d'images a créé automatiquement une carte de coefficient de diffusion apparent (ADC) (post-traitement en ligne). DWI montre une diffusivité moyenne (moyenne) de chaque point du tissu cérébral examiné lorsque la valeur b est de 500 et 1000. Cette séquence est appliquée afin d'évaluer l'hémorragie (T2*EPI) et de surveiller les sites de diffusion réduite (DWI, b=500 et 1000). Les nouveaux infarctus seront évalués uniquement sur le territoire de l'ICA traité.

Effets indésirables : tous les effets indésirables survenus pendant 1 mois après la surveillance échographique seront enregistrés, en particulier toutes les causes de nouvelles admissions à l'hôpital, l'aggravation des symptômes neurologiques (> 4 points sur l'échelle des AVC du NIH), l'œdème cérébral, les saignements intracrâniens symptomatiques et asymptomatiques détectés dans contrôler l'IRM cérébrale.

Évaluation statistique: Tous les tests statistiques seront effectués au Département de biophysique, informatique et biométrie, Faculté de médecine de l'Université Palacký, Olomouc. L'évaluation statistique au niveau de signification de 5 % des différences dans le nombre et le volume d'infarctus cérébraux détectés à l'aide de l'IRM entre les patients avec surveillance TCD et sans surveillance TCD pendant le CEA ou le CS sera effectuée à l'aide du test T de Student, test χ2, Mann-Whitney U-test, ANOVA et analyse multivariée. Les différences dans le nombre et le volume d'infarctus cérébraux entre les patients après CEA et CS seront évaluées comme critères d'évaluation secondaires. Influence d'autres facteurs, par ex. l'âge, le sexe, les symptômes dans le territoire de l'artère traitée, le nombre d'infarctus avant CEA ou CS, les résultats des tests cognitifs seront évalués.

Évaluation statistique pour la sous-étude : la normalité de la distribution de toutes les données sera vérifiée à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Les variables catégorielles des deux bras seront comparées par le test exact de Fisher. Les variables continues seront comparées par le test t de Student pour les valeurs distribuées normalement et par le test U de Mann-Whitney pour les autres valeurs. Des analyses de régression logistique multiple ont été utilisées pour déterminer les prédicteurs possibles d'un nouvel infarctus cérébral. Tous les tests ont été effectués à un niveau de signification alpha de 0,05.

Le protocole d'étude a été approuvé par les comités d'éthique conformément aux principes et directives de la déclaration d'Helsinki, 1975.