SONólise na Prevenção de Infartos Cerebrais Durante Implantação de Stent Carotídeo e EndaRterectomia Carótida (SONOBUSTER)

OBJETIVO DO PROJETO E HIPÓTESE O objetivo do projeto é demonstrar o efeito do monitoramento contínuo do DTC usando sonda diagnóstica de 2 MHz com energia diagnóstica máxima na redução do risco de microinfartos cerebrais devido à ativação do sistema fibrinolítico endógeno durante CEA e CS. O segundo objetivo do estudo é comparar o risco de infarto cerebral entre CEA e CS.

240 pacientes indicados para CEA (120 pacientes) e CS (120 pacientes) serão incluídos no estudo para demonstrar uma redução de risco de vinte por cento do número e volume de infartos cerebrais detectados por exame de ressonância magnética 24 horas após CEA ou CS em 5 % nível de significância estatística. Os pacientes serão randomizados em 2 subgrupos. O subgrupo 1 será submetido a um monitoramento TCD não diagnóstico de 60 minutos durante CEA ou CS. O subgrupo 2 será submetido a CEA ou CS sem monitoramento de TCD. O segundo objetivo é comparar o número e o volume de infartos cerebrais detectados por ressonância magnética entre pacientes com CEA e SC.

Subestudo "Risco de infarto cerebral após endarterectomia carotídea e stent" O objetivo do estudo prospectivo e randomizado foi comparar o risco de infartos cerebrais assintomáticos e sintomáticos, alterações nas funções cognitivas, bem como morbidade e mortalidade em 30 dias entre pacientes com e estenoses graves assintomáticas da ACI submetidas a CEA e CS eletivas.

PACIENTES E MÉTODOS Serão incluídos no estudo 240 pacientes com estenose da ACI indicados para CEA ou SC de acordo com os critérios da American Heart Association durante um período de 4 anos. Ao todo 120 pacientes indicados para CEA e 120 pacientes indicados para CS serão randomizados para CEA/CS padrão e CEA/CS monitorados por TCD.

Randomização: A randomização usando alocação aleatória gerada por computador será usada, separadamente para pacientes com CEA e CS.

Subestudo "Risco de infarto cerebral após endarterectomia carotídea e colocação de stent" No mínimo 146 pacientes com estenose da ACI >70% (sintomática ou assintomática) detectada por ultrassonografia duplex e confirmada por angiotomografia computadorizada (CTA); indicação de intervenção carotídea (CEA ou CAS) segundo critérios da American Heart Association5; idade 40-80 anos; (iv) funcionalmente independente (escore de Rankin modificado 0-2 pontos); sem contra-indicação para ressonância magnética (MRI), angiografia por tomografia computadorizada (CTA) ou angiografia digital (DSA) será incluída no Subestudo.

Randomização: Será usada a randomização usando alocação aleatória gerada por computador para CEA ou CS.

Sonotrombólise: Em pacientes randomizados no subgrupo de sonotrombólise, o segmento da artéria cerebral média (MCA) em profundidade de 55 mm será monitorado por 40 minutos usando uma sonda de diagnóstico de 2 MHz com energia de diagnóstico máxima. O monitoramento não diagnóstico do DTC será realizado sem detecção de sinais microembólicos ou detecção de alterações no fluxo sanguíneo. O segundo subgrupo (controle) será submetido a CEA ou CS padrão sem sonotrombólise.

O protocolo de ressonância magnética será composto por 4 sequências: 1. Localizador; 2. Imagens ponderadas em T2 (T2TSE); 3. recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR); 4. imagem ponderada em difusão (DWI). As sequências 1-3 serão aplicadas no mesmo nível, terão a mesma espessura de corte e o mesmo número de corte. A espessura do corte compreende a própria espessura de corte (5 mm) + fator distante (30%). O número padrão de fatias é 19. O nível de fatia padrão é considerado um nível modificado da base do crânio devido à minimização da sequência de imagens ecoplanares (EPI) de artefatos distantes. Sequência denominada "traço" com três tipos de imagens de ressonância magnética em cada corte: (a) T2*EPI b=0; (b) DWI b=500; (c) DWI b = 1000. O quarto tipo de imagens criou automaticamente um mapa de coeficiente de difusão aparente (ADC) (pós-processamento em linha). DWI mostra uma difusividade média (média) de cada ponto do tecido cerebral examinado quando o valor b é 500 e 1000. Essa sequência é aplicada para avaliar a hemorragia (T2*EPI) e monitorar os locais de difusão reduzida (DWI, b=500 e 1000). Novos infartos serão avaliados apenas no território da ACI tratada.

Efeitos adversos: Todos os efeitos adversos durante 1 mês após o monitoramento ultrassonográfico serão registrados, especialmente todas as causas de novas internações hospitalares, piora dos sintomas neurológicos (> 4 pontos na escala de AVC do NIH), edema cerebral, sangramento intracraniano sintomático e assintomático detectado em controle de ressonância magnética do cérebro.

Avaliação estatística: Todos os testes estatísticos serão realizados no Departamento de Biofísica, Informática e Biometria, Palacký University Medical School, Olomouc. A avaliação estatística em nível de significância de 5% das diferenças no número e volume de infartos cerebrais detectados por ressonância magnética entre pacientes com monitoramento de DTC e sem monitoramento de DTC durante CEA ou CS será realizada usando teste T de Student, teste χ2, Mann-Whitney Teste U, ANOVA e análise multivariada. Diferenças no número e volume de infartos cerebrais entre pacientes após CEA e CS serão avaliadas como desfechos secundários. Influência de outros fatores, por ex. idade, sexo, sintomas no território da artéria tratada, número de infartos antes de CEA ou CS, resultados de testes cognitivos serão avaliados.

Avaliação estatística para Subestudo: A normalidade da distribuição de todos os dados será verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk. As variáveis ​​categóricas nos dois braços serão comparadas pelo teste exato de Fisher. As variáveis ​​contínuas serão comparadas pelo teste t de Student para valores com distribuição normal e pelo teste U de Mann-Whitney para os demais valores. Análises de regressão logística múltipla foram usadas para determinar os possíveis preditores de um novo infarto cerebral. Todos os testes foram realizados com nível alfa de significância de 0,05.

O protocolo do estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética de acordo com os princípios e diretrizes da Declaração de Helsinque de 1975.