SONOliza w profilaktyce zawałów mózgu podczas stentowania tętnicy szyjnej i endaRterektomii tętnicy szyjnej (SONOBUSTER)

CEL PROJEKTU I HIPOTEZA Celem projektu jest wykazanie wpływu ciągłego monitorowania TCD sondą diagnostyczną 2 MHz z maksymalną energią diagnostyczną na zmniejszenie ryzyka mikrozawałów mózgu w wyniku aktywacji endogennego układu fibrynolitycznego podczas CEA i CS. Drugim celem badania jest porównanie ryzyka zawału mózgu pomiędzy CEA a CS.

240 pacjentów wskazanych do CEA (120 pacjentów) i CS (120 pacjentów) zostanie włączonych do badania w celu wykazania dwudziestoprocentowej redukcji ryzyka liczby i objętości zawałów mózgu wykrytych za pomocą badania MRI 24 godziny po CEA lub CS w 5 % poziom istotności statystycznej. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na 2 podgrupy. Podgrupa 1 zostanie poddana 60-minutowemu niediagnostycznemu monitorowaniu TCD podczas CEA lub CS. Podgrupa 2 zostanie poddana CEA lub CS bez monitorowania TCD. Drugim celem jest porównanie liczby i objętości zawałów mózgu wykrytych za pomocą MRI między pacjentami z CEA i CS.

Podbadanie „Ryzyko zawału mózgu po endarterektomii tętnicy szyjnej i stentowaniu” Celem prospektywnego, randomizowanego badania było porównanie ryzyka bezobjawowych i objawowych zawałów mózgu, zmian funkcji poznawczych oraz zachorowalności i śmiertelności po 30 dniach pomiędzy pacjentami z objawowymi oraz bezobjawowe ciężkie zwężenia ICA poddawane planowej CEA i CS.

PACJENCI I METODY Do badania w ciągu 4 lat zostanie włączonych 240 pacjentów ze zwężeniem ICA wskazanym do CEA lub CS według kryteriów American Heart Association. W sumie 120 pacjentów wskazanych do CEA i 120 pacjentów wskazanych do CS zostanie losowo przydzielonych do standardowego CEA/CS i CEA/CS monitorowanego przez TCD.

Randomizacja: Zastosowana zostanie randomizacja przy użyciu wygenerowanej komputerowo losowej alokacji, oddzielnie dla pacjentów z CEA i CS.

Badanie cząstkowe „Ryzyko zawału mózgu po endarterektomii tętnicy szyjnej i stentowaniu” Minimalnie 146 pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej >70% (objawowym lub bezobjawowym) wykrytym za pomocą ultrasonografii dupleksowej i potwierdzonym angiografią tomografii komputerowej (CTA); wskazanie do interwencji na tętnicy szyjnej (CEA lub CAS) według kryteriów American Heart Association5; wiek 40-80 lat; (iv) funkcjonalnie niezależny (zmodyfikowany wynik Rankina 0-2 punkty); do Badania dodatkowego nie zostaną włączone żadne przeciwwskazania do rezonansu magnetycznego (MRI), angiografii tomografii komputerowej (CTA) ani angiografii cyfrowej (DSA).

Randomizacja: Stosowana będzie randomizacja przy użyciu wygenerowanej komputerowo losowej alokacji do CEA lub CS.

Sonottromboliza: U pacjentów przydzielonych losowo do podgrupy sonotrombolizy segment tętnicy środkowej mózgu (MCA) na głębokości 55 mm będzie monitorowany przez 40 minut za pomocą sondy diagnostycznej 2 MHz z maksymalną energią diagnostyczną. Monitorowanie niediagnostyczne TCD będzie wykonywane bez wykrywania sygnałów mikrozatorowych lub wykrywania zmian w przepływie krwi. Druga podgrupa (kontrolna) zostanie poddana standardowej CEA lub CS bez sonottrombolizy.

Protokół MRI będzie składał się z 4 sekwencji: 1. Lokalizator; 2. Obrazy T2-ważone (T2TSE); 3. odzyskiwanie inwersji osłabionej płynem (FLAIR); 4. obrazowanie ważone dyfuzją (DWI). Sekwencje 1-3 zostaną zastosowane na tym samym poziomie, będą miały taką samą grubość warstwy i ten sam numer cięcia. Grubość plastra składa się z własnej grubości cięcia (5 mm) + współczynnik odległości (30%). Standardowa liczba plasterków to 19. Standardowy poziom wycinka jest uważany za zmodyfikowany poziom podstawy czaszki ze względu na minimalizację odległych artefaktów sekwencji obrazowania echa planarnego (EPI). Sekwencja zwana „śladem” z trzema rodzajami obrazów rezonansu magnetycznego w każdym przekroju: (a) T2*EPI b=0; (b) DWI b=500; (c) DWI b=1000. Czwarty typ obrazów automatycznie tworzył mapę pozornego współczynnika dyfuzji (ADC) (przetwarzanie końcowe w linii). DWI wykazują średnią (średnią) dyfuzyjność każdego punktu badanej tkanki mózgowej, gdy wartość b wynosi 500 i 1000. Ta sekwencja jest stosowana w celu oceny krwotoku (T2*EPI) i monitorowania miejsc o zmniejszonej dyfuzji (DWI, b=500 i 1000). Nowe zawały będą oceniane tylko na terenie leczonego ICA.

Działania niepożądane: Rejestrowane będą wszystkie działania niepożądane w okresie 1 miesiąca po wykonaniu badania USG, w szczególności wszystkie przyczyny nowych przyjęć do szpitala, nasilenie objawów neurologicznych (>4 punkty w skali udaru PZH), obrzęk mózgu, objawowe i bezobjawowe krwawienia śródczaszkowe wykryte w kontrolować MRI mózgu.

Ocena statystyczna: Wszystkie testy statystyczne zostaną przeprowadzone na Wydziale Biofizyki, Informatyki i Biometrii Akademii Medycznej Uniwersytetu Palackiego w Ołomuńcu. Statystyczna ocena na 5% poziomie istotności różnic w liczbie i objętości zawałów mózgu wykrytych za pomocą MRI między pacjentami z monitorowaniem TCD i bez monitorowania TCD podczas CEA lub CS zostanie przeprowadzona za pomocą testu T-Studenta, testu χ2, testu Manna-Whitneya U-test, ANOVA i analiza wielowymiarowa. Różnice w liczbie i objętości zawałów mózgu między pacjentami po CEA i CS będą oceniane jako drugorzędowe punkty końcowe. Wpływ innych czynników, m.in. wiek, płeć, objawy na obszarze leczonej tętnicy, liczba zawałów przed CEA lub CS, oceniane będą wyniki badań poznawczych.

Ocena statystyczna dla Substudy: Normalność rozkładu wszystkich danych zostanie sprawdzona za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne kategoryczne w obu ramionach zostaną porównane za pomocą dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta dla wartości o rozkładzie normalnym i testu U Manna-Whitneya dla innych wartości. Zastosowano wiele analiz regresji logistycznej w celu określenia możliwych predyktorów nowego zawału mózgu. Wszystkie testy przeprowadzono na poziomie istotności alfa 0,05.

Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki zgodnie z zasadami i wytycznymi Deklaracji Helsińskiej z 1975 r.