SONOlýza v prevenci mozkových infarktů při karotickém stentování a karotidové endaRterektomii (SONOBUSTER)

CÍL PROJEKTU A HYPOTÉZA Cílem projektu je prokázat vliv kontinuálního monitorování TCD pomocí 2 MHz diagnostické sondy s maximální diagnostickou energií na snížení rizika mozkových mikroinfarktů v důsledku aktivace endogenního fibrinolytického systému při CEA a CS. Druhým cílem studie je porovnat riziko mozkového infarktu mezi CEA a CS.

Do studie bude zařazeno 240 pacientů indikovaných k CEA (120 pacientů) a CS (120 pacientů) s cílem prokázat dvacetiprocentní snížení rizika počtu a objemu mozkových infarktů detekovaných pomocí MRI vyšetření 24 hodin po CEA nebo CS za 5 % hladiny statistické významnosti. Pacienti budou randomizováni do 2 podskupin. Podskupina 1 podstoupí 60minutové nediagnostické monitorování TCD během CEA nebo CS. Podskupina 2 podstoupí CEA nebo CS bez monitorování TCD. Druhým cílem je porovnat počet a objem mozkových infarktů detekovaných pomocí MRI u pacientů s CEA a CS.

Podstudie „Riziko mozkového infarktu po karotické endarterektomii a stentingu“ Cílem prospektivní, randomizované studie bylo porovnat riziko asymptomatických a symptomatických mozkových infarktů, změny kognitivních funkcí a také morbiditu a mortalitu po 30 dnech mezi pacienty se symptomatickými a asymptomatické těžké stenózy ICA podstupující elektivní CEA a CS.

PACIENTI A METODY Do studie bude v průběhu 4 let zařazeno 240 pacientů se stenózou ICA indikovaných pro CEA nebo CS podle kritérií American Heart Association. Celkem 120 pacientů indikovaných pro CEA a 120 pacientů indikovaných pro CS bude randomizováno pro standardní CEA / CS a TCD monitorované CEA / CS.

Randomizace: Bude použita náhodná randomizace pomocí počítačem generované náhodné alokace, zvlášť pro pacienty s CEA a CS.

Podstudie „Riziko mozkového infarktu po karotické endarterektomii a stentování“ Minimálně 146 pacientů se stenózou ICA > 70 % (symptomatickou nebo asymptomatickou) detekovanou duplexní sonografií a potvrzenou pomocí počítačové tomografické angiografie (CTA); indikace k intervenci na karotidách (CEA nebo CAS) podle kritérií stanovených American Heart Association5; věk 40-80 let; (iv) funkčně nezávislý (upravené Rankinovo skóre 0-2 body); do podstudie nebudou zařazeny žádné kontraindikace zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), počítačové tomografické angiografie (CTA) nebo digitální angiografie (DSA).

Randomizace: Použije se randomizace pomocí počítačem generované náhodné alokace do CEA nebo CS.

Sonotrombolýza: U pacientů randomizovaných do podskupiny sonotrombolýzy bude segment střední mozkové tepny (MCA) v hloubce 55 mm monitorován po dobu 40 minut pomocí diagnostické 2 MHz sondy s maximální diagnostickou energií. Nediagnostické monitorování TCD bude prováděno bez detekce mikroembolických signálů nebo detekce změn průtoku krve. Druhá (kontrolní) podskupina podstoupí standardní CEA nebo CS bez sonotrombolýzy.

Protokol MRI se bude skládat ze 4 sekvencí: 1. Lokalizátor; 2. T2-vážené obrazy (T2TSE); 3. kapalinou tlumené inverzní zotavení (FLAIR); 4. difusion-weighted imaging (DWI). Sekvence 1-3 budou aplikovány ve stejné úrovni, budou mít stejnou tloušťku řezu a stejné číslo řezu. Tloušťka řezu zahrnuje vlastní tloušťku řezu (5 mm) + vzdálený faktor (30 %). Standardní počet plátků je 19. Standardní úroveň řezu je považována za upravenou úroveň základny lebky kvůli minimalizaci sekvence echo planárního zobrazování (EPI) vzdálených artefaktů. Sekvence nazývaná "stopa" se třemi typy obrazů magnetické rezonance v každém řezu: (a) T2*EPI b=0; (b) DWI b = 500; (c) DWI b=1000. Čtvrtý typ snímků automaticky vytvořil mapu zdánlivého difúzního koeficientu (ADC) (in-line postprocessing). DWI vykazují střední (průměrnou) difuzivitu každého bodu vyšetřované mozkové tkáně, když je b hodnota 500 a 1000. Tato sekvence se používá za účelem hodnocení krvácení (T2*EPI) a monitorování míst snížené difúze (DWI, b=500 a 1000). Nové infarkty budou hodnoceny pouze na území léčeného ICA.

Nežádoucí účinky: Budou registrovány všechny nežádoucí účinky během 1 měsíce po ultrazvukovém monitorování, zejména všechny příčiny nově přijatých do nemocnice, zhoršení neurologických symptomů (>4 body na škále NIH iktu), edém mozku, symptomatické a asymptomatické intrakraniální krvácení zjištěné v kontrola MRI mozku.

Statistické vyhodnocení: Všechny statistické testy budou prováděny na Katedře biofyziky, informatiky a biometrie LF UP v Olomouci. Statistické vyhodnocení v 5% hladině významnosti rozdílů v počtu a objemu mozkových infarktů detekovaných pomocí MRI mezi pacienty s monitorováním TCD a bez monitorování TCD při CEA nebo CS bude provedeno pomocí Studentova T-testu, χ2-testu, Mann-Whitney U-test, ANOVA a multivariační analýza. Rozdíly v počtu a objemu mozkových infarktů mezi pacienty po CEA a CS budou hodnoceny jako sekundární koncové body. Vliv dalších faktorů, např. bude hodnocen věk, pohlaví, příznaky na území léčené tepny, počet infarktů před CEA nebo CS, výsledky kognitivních testů.

Statistické vyhodnocení pro dílčí studii: Normalita distribuce všech dat bude kontrolována pomocí Shapiro-Wilkova testu. Kategorické proměnné v obou ramenech budou porovnány Fisherovým exaktním testem. Spojité proměnné budou porovnány Studentovým t-testem pro normálně rozdělené hodnoty a Mann-Whitney U testem pro ostatní hodnoty. K určení možných prediktorů nového mozkového infarktu byly použity vícenásobné logistické regresní analýzy. Všechny testy byly provedeny na hladině alfa významnosti 0,05.

Protokol studie byl schválen etickými komisemi v souladu s principy a pokyny Helsinské deklarace z roku 1975.