SONOlisi nella prevenzione degli infarti cerebrali durante stenting carotideo ed endorectomia carotidea (SONOBUSTER)

SCOPO DEL PROGETTO E IPOTESI Lo scopo del progetto è dimostrare un effetto del monitoraggio continuo del TCD utilizzando una sonda diagnostica da 2 MHz con la massima energia diagnostica sulla riduzione del rischio di microinfarti cerebrali dovuti all'attivazione del sistema fibrinolitico endogeno durante CEA e CS. Il secondo obiettivo dello studio è confrontare il rischio di infarto cerebrale tra CEA e CS.

240 pazienti indicati per CEA (120 pazienti) e CS (120 pazienti) saranno arruolati nello studio al fine di dimostrare una riduzione del rischio del 20% del numero e del volume di infarti cerebrali rilevati mediante esame MRI 24 ore dopo CEA o CS in 5 % livello di significatività statistica. I pazienti saranno randomizzati in 2 sottogruppi. Il sottogruppo 1 sarà sottoposto a un monitoraggio TCD non diagnostico di 60 minuti durante CEA o CS. Il sottogruppo 2 sarà sottoposto a CEA o CS senza monitoraggio TCD. Il secondo obiettivo è confrontare il numero e il volume degli infarti cerebrali rilevati utilizzando la risonanza magnetica tra pazienti CEA e CS.

Sottostudio "Rischio di infarto cerebrale dopo endoarteriectomia carotidea e stenting" Lo scopo dello studio prospettico randomizzato era confrontare il rischio di infarti cerebrali asintomatici e sintomatici, cambiamenti nelle funzioni cognitive, nonché morbilità e mortalità a 30 giorni tra pazienti con sintomi e stenosi ICA gravi asintomatiche sottoposte a CEA e CS elettivi.

PAZIENTI E METODI 240 pazienti con stenosi ICA indicati per CEA o CS secondo i criteri dell'American Heart Association saranno arruolati nello studio per un periodo di 4 anni. Complessivamente 120 pazienti indicati per CEA e 120 pazienti indicati per CS saranno randomizzati per CEA/CS standard e CEA/CS monitorati con TCD.

Randomizzazione: verrà utilizzata la randomizzazione utilizzando l'allocazione casuale generata dal computer, separatamente per i pazienti CEA e CS.

Sottostudio "Rischio di infarto cerebrale dopo endoarteriectomia carotidea e stenting" Minimo 146 pazienti con stenosi ICA >70% (sintomatica o asintomatica) rilevata mediante ecografia duplex e confermata mediante angiografia con tomografia computerizzata (CTA); indicazione all'intervento carotideo (CEA o CAS) secondo i criteri fissati dall'American Heart Association5; età 40-80 anni; (iv) funzionalmente indipendente (punteggio Rankin modificato 0-2 punti); nessuna controindicazione alla risonanza magnetica (MRI), all'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) o all'angiografia digitale (DSA) sarà inclusa nel sottostudio.

Randomizzazione: verrà utilizzata la randomizzazione utilizzando l'assegnazione casuale generata dal computer a CEA o CS.

Sonotrombolisi: nei pazienti randomizzati nel sottogruppo di sonotrombolisi, il segmento dell'arteria cerebrale media (MCA) in profondità 55 mm verrà monitorato per 40 minuti utilizzando una sonda diagnostica da 2 MHz con la massima energia diagnostica. Il monitoraggio TCD non diagnostico verrà eseguito senza rilevamento di segnali microembolici o rilevamento di cambiamenti nel flusso sanguigno. Il secondo sottogruppo (di controllo) sarà sottoposto a CEA o CS standard senza sonotrombolisi.

Il protocollo MRI sarà composto da 4 sequenze: 1. Localizzatore; 2. Immagini pesate in T2 (T2TSE); 3. recupero dell'inversione attenuato dal fluido (FLAIR); 4. imaging pesato in diffusione (DWI). Le sequenze 1-3 verranno applicate nello stesso livello, avranno lo stesso spessore della fetta e lo stesso numero di taglio. Lo spessore della fetta comprende il proprio spessore di taglio (5 mm) + fattore di distanza (30%). Il numero standard di fette è 19. Il livello di fetta standard è considerato un livello modificato della base cranica a causa della minimizzazione della sequenza EPI (echo planar imaging) di artefatti distanti. Sequenza chiamata "traccia" con tre tipi di immagini di risonanza magnetica in ogni strato: (a) T2*EPI b=0; (b) DWIb=500; (c) DWIb=1000. Il quarto tipo di immagini ha creato automaticamente una mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC) (postelaborazione in linea). DWI mostra una diffusività media (media) di ogni punto del tessuto cerebrale esaminato quando il valore b è 500 e 1000. Questa sequenza viene applicata per valutare l'emorragia (T2*EPI) e monitorare i siti di ridotta diffusione (DWI, b=500 e 1000). I nuovi infarti saranno valutati solo nel territorio dell'ICA trattato.

Effetti avversi: verranno registrati tutti gli effetti avversi durante 1 mese dopo il monitoraggio ecografico, in particolare tutte le cause di nuovi ricoveri in ospedale, peggioramento dei sintomi neurologici (> 4 punti nella scala dell'ictus NIH), edema cerebrale, sanguinamento intracranico sintomatico e asintomatico rilevato in controllare la risonanza magnetica cerebrale.

Valutazione statistica: tutti i test statistici saranno eseguiti presso il Dipartimento di Biofisica, Informatica e Biometria, Palacký University Medical School, Olomouc. La valutazione statistica nel livello di significatività del 5% delle differenze nel numero e nel volume degli infarti cerebrali rilevati utilizzando la risonanza magnetica tra pazienti con monitoraggio TCD e senza monitoraggio TCD durante CEA o CS sarà eseguita utilizzando il test T di Student, test χ2, Mann-Whitney U-test, ANOVA e analisi multivariata. Le differenze nel numero e nel volume degli infarti cerebrali tra i pazienti dopo CEA e CS saranno valutate come endpoint secondari. Influenza di altri fattori, ad es. saranno valutati età, sesso, sintomi nel territorio dell'arteria trattata, numero di infarti prima di CEA o CS, risultati dei test cognitivi.

Valutazione statistica per il sottostudio: la normalità della distribuzione di tutti i dati sarà verificata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Le variabili categoriche nei due bracci saranno confrontate con il test esatto di Fisher. Le variabili continue saranno confrontate con il test t di Student per valori normalmente distribuiti e con il test U di Mann-Whitney per altri valori. Sono state utilizzate analisi di regressione logistica multipla per determinare i possibili predittori di un nuovo infarto cerebrale. Tutti i test sono stati eseguiti a un livello alfa di significatività di 0,05.

Il protocollo di studio è stato approvato dai Comitati Etici in accordo con i principi e le linee guida della Dichiarazione di Helsinki, 1975.