SONOlys i förebyggande av hjärninfarkter under carotis stenting och caroTid endaRterektomi (SONOBUSTER)

SYFTE MED PROJEKTET OCH HYPOTESEN Syftet med projektet är att demonstrera en effekt av kontinuerlig TCD-övervakning med 2 MHz diagnostisk sond med maximal diagnostisk energi på minskningen av risken för mikroinfarkter i hjärnan på grund av aktiveringen av det endogena fibrinolytiska systemet under CEA och CS. Det andra syftet med studien är att jämföra risken för hjärninfarkt mellan CEA och CS.

240 patienter indikerade för CEA (120 patienter) och CS (120 patienter) kommer att inkluderas i studien för att påvisa en tjugoprocentig riskminskning av antalet och volymen av hjärninfarkter som upptäckts med hjälp av MRT-undersökning 24 timmar efter CEA eller CS i 5 % nivå av statistisk signifikans. Patienterna kommer att randomiseras i 2 undergrupper. Undergrupp 1 kommer att genomgå en 60 minuters icke-diagnostisk TCD-övervakning under CEA eller CS. Undergrupp 2 kommer att genomgå CEA eller CS utan TCD-övervakning. Det andra syftet är att jämföra antal och volym av hjärninfarkter som upptäckts med MRT mellan CEA- och CS-patienter.

Delstudie "Risk för hjärninfarkt efter karotis endarterectomy and stenting" Syftet med den prospektiva, randomiserade studien var att jämföra risken för asymtomatiska och symtomatiska hjärninfarkter, förändringar i kognitiva funktioner, samt sjuklighet och mortalitet vid 30 dagar mellan patienter med symtomatiska och asymtomatiska svåra ICA-stenoser som genomgår elektiv CEA och CS.

PATIENTER OCH METODER 240 patienter med ICA-stenos indicerad för CEA eller CS enligt kriterierna från American Heart Association kommer att inkluderas i studien under en 4-årsperiod. Sammanlagt 120 patienter indikerade för CEA och 120 patienter indikerade för CS kommer att randomiseras för standard CEA/CS och TCD övervakad CEA/CS.

Randomisering: Randomisering med datorgenererad slumpmässig allokering kommer att användas, separat för CEA- och CS-patienter.

Delstudie "Risk för hjärninfarkt efter karotisendarterektomi och stentning" Minimalt 146 patienter med ICA-stenos >70 % (symptomatisk eller asymtomatisk) upptäckts genom duplex sonografi och bekräftades med datortomografiangiografi (CTA); indikation för karotisintervention (CEA eller CAS) enligt kriterier som fastställts av American Heart Association5; ålder 40-80 år; (iv) funktionellt oberoende (modifierad Rankin-poäng 0-2 poäng); ingen kontraindikation för magnetisk resonanstomografi (MRT), datortomografi angiografi (CTA) eller digital angiografi (DSA) kommer att inkluderas i delstudien.

Randomisering: Randomisering med datorgenererad slumpmässig allokering till CEA eller CS kommer att användas.

Sonothrombolysis: Hos patienter som randomiserats till sonotrombolysis subgrupp kommer den mellersta cerebrala artären (MCA) segmentet på djupet 55 mm att övervakas i 40 minuter med hjälp av en diagnostisk 2 MHz sond med maximal diagnostisk energi. Icke-diagnostisk TCD-övervakning kommer att utföras utan upptäckt av mikroemboliska signaler eller upptäckt av förändringar i blodflödet. Den andra (kontroll) undergruppen kommer att genomgå en standard CEA eller CS utan sonotrombolys.

MRT-protokollet kommer att bestå av 4 sekvenser: 1. Lokaliserare; 2. T2-viktade bilder (T2TSE); 3. vätskeförsvagad inversionsåtervinning (FLAIR); 4. diffusionsvägd avbildning (DWI). Sekvenserna 1-3 kommer att appliceras i samma nivå, de kommer att ha samma skivtjocklek och samma snittnummer. Skivtjockleken omfattar sin egen snitttjocklek (5 mm) + avståndsfaktor (30%). Standardantal skivor är 19. Standard skivnivå anses vara en modifierad nivå av skallbas på grund av minimaliseringen av avlägsna artefakters ekoplanar avbildningssekvens (EPI). Sekvens som kallas "trace" med tre typer av magnetiska resonansbilder i varje skiva: (a) T2*EPI b=0; (b) DWI b=500; (c) DWI b=1000. Den fjärde typen av bilder skapade automatiskt en skenbar diffusionskoefficient (ADC) karta (in-line efterbearbetning). DWI visar en mitten (genomsnittlig) diffusivitet för varje punkt i undersökt hjärnvävnad när b-värdet är 500 och 1000. Denna sekvens används för att bedöma blödning (T2*EPI) och övervaka platser med reducerad diffusion (DWI, b=500 och 1000). Nya infarkter kommer endast att utvärderas inom den behandlade ICAs territorium.

Biverkningar: Alla biverkningar under 1 månad efter ultraljudsövervakning kommer att registreras, särskilt alla orsaker till nya inläggningar på sjukhus, försämring av neurologiska symtom (>4 poäng i NIH-strokeskalan), hjärnödem, symtomatisk och asymtomatisk intrakraniell blödning som upptäcks i kontrollera hjärnan MRI.

Statistisk utvärdering: Alla statistiska tester kommer att utföras vid Institutionen för biofysik, informatik och biometri, Palacký University Medical School, Olomouc. Statistisk utvärdering av 5 % signifikansnivå av skillnader i antal och volym av hjärninfarkter som upptäckts med hjälp av MRT mellan patienter med TCD-övervakning och utan TCD-övervakning under CEA eller CS kommer att utföras med Student T-test, χ2-test, Mann-Whitney U-test, ANOVA och multivariat analys. Skillnader i antal och volym av hjärninfarkter mellan patienter efter CEA och CS kommer att utvärderas som sekundära slutpunkter. Påverkan av andra faktorer, t.ex. ålder, kön, symtom på den behandlade artärens territorium, antal infarkter före CEA eller CS, resultat av kognitiva tester kommer att utvärderas.

Statistisk utvärdering för delstudie: Normaliteten i distributionen av all data kommer att kontrolleras med Shapiro-Wilk-testet. Kategoriska variabler i de två armarna kommer att jämföras med Fishers exakta test. Kontinuerliga variabler kommer att jämföras med Students t-test för normalfördelade värden och med Mann-Whitney U-test för andra värden. Flera logistiska regressionsanalyser användes för att fastställa möjliga prediktorer för en ny hjärninfarkt. Alla tester utfördes på en alfanivå av signifikans på 0,05.

Studieprotokollet har godkänts av de etiska kommittéerna i enlighet med principerna och riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen 1975.