Acétaminophène intraveineux dans la craniotomie

L'anesthésie générale sera induite par l'administration d'un bolus de propofol (1,5-2,5 mg/kg IV) et de fentanyl (2-3 µg/kg IV). Le blocage neuromusculaire sera obtenu avec l'administration d'un bolus de rocuronium, de vécuronium ou de succinylcholine. Une fois la sonde endotrachéale fixée en place, le patient sera ventilé mécaniquement à un CO2 de fin d'expiration de 35 mmHg. Des procédures supplémentaires comprendront la mise en place d'une ligne artérielle radiale pour la surveillance invasive de la pression artérielle, ainsi que des mises en place IV périphériques de gros calibre supplémentaires ou la mise en place d'une ligne centrale, si indiqué. L'anesthésie sera maintenue avec du desflurane, du propofol et du rémifentanil.

Une fois l'anesthésie générale induite, mais avant la première incision chirurgicale, la première dose de l'agent interventionnel sera administrée. Des doses répétées seront administrées toutes les 6 heures jusqu'à 24 heures à partir du moment où le patient entre dans la salle de réveil, pour un total allant jusqu'à 6 doses. Une fois que le patient a été positionné et préparé pour la chirurgie, le chirurgien infiltrera le cuir chevelu avec de la bupivacaïne à 0,5 % avec de l'épinéphrine 1:200 000 (15-20 ml) avant l'incision cutanée.

Aucun autre opioïde ou agent ayant des propriétés analgésiques (par exemple, le kétorolac, la dexmédétomidine, la kétamine) ne sera administré à aucun moment pendant l'opération. Les médicaments supplémentaires qui seront régulièrement administrés pour cette procédure comprennent la dexaméthasone 8-12 mg IV avant l'incision et l'ondansétron 4 mg IV lors de la fermeture de la peau. Des médicaments anticonvulsivants seront administrés à la demande du chirurgien.

L'émergence et l'extubation se produiront à la fin du cas conformément aux directives standard. Le moment de l'arrêt de la perfusion de rémifentanil et le moment de l'extubation seront notés. Si nécessaire, une extubation peut avoir lieu dans l'unité de récupération post-anesthésique (USPA) ; sinon, l'extubation aura lieu dans la salle d'opération.

Le patient sera alors conduit directement à la PACU. L'incapacité d'extuber un patient dans les deux heures suivant la fin de la chirurgie entraînera son retrait de l'étude. Une fois dans la salle de réveil, les signes vitaux postopératoires immédiats seront enregistrés, y compris la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et le score RASS.

Les scores de douleur seront évalués à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) à l'entrée en salle de réveil ou lors de l'extubation en salle de réveil (0 heure), puis à nouveau à 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 et 24 heures après de manière opérationnelle. L'EVA sera une échelle de 10 cm sur une échelle numérique de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur intense) que le patient pointera pour indiquer son niveau actuel de douleur. Les scores de douleur seront mesurés pendant que le patient est au repos. Les nausées post-opératoires seront également enregistrées sur une échelle d'évaluation numérique (NRS) de 10 cm aux mêmes intervalles de temps, 0 indiquant l'absence de nausées et 10 indiquant des nausées sévères. Toutes les mesures VAS et NRS diurnes seront effectuées par un assistant de recherche. Les mesures nocturnes seront effectuées par l'infirmière de l'unité.

Pendant qu'il est dans la salle de réveil, le temps jusqu'à ce que le patient reçoive sa première dose de médicament analgésique sera enregistré. Les patients recevront une dose de 2 mg de morphine administrée par une infirmière sur demande ou s'ils signalent un score de douleur ≥ 4/10, et continueront de recevoir des doses de morphine en fonction de l'évaluation clinique de l'infirmière de l'USPA/des soins intensifs, qui sera aveugle à l'attribution des groupes de patients. L'infirmière évaluera objectivement le score de douleur du patient au moins une fois par heure à l'aide de l'échelle de douleur VAS, et une évaluation de la douleur ≥ 4/10 justifiera une dose supplémentaire de 2 mg de morphine. Les exigences de dosage de morphine seront enregistrées pendant 24 heures après l'opération. Si les besoins en morphine sont supérieurs à 10 mg sur une période de 30 minutes ou si le patient développe une réaction allergique, un prurit, une insuffisance rénale, une somnolence, des nausées/vomissements ou une raison cliniquement pertinente de changer de médicament, le médecin superviseur de l'unité de soins intensifs ou le médecin de l'unité de soins intensifs peut utiliser son discrétion de remplacer le médicament de secours opioïde par l'hydromorphone (doses de 0,3 mg). La raison du changement de médicament sera signalée par le médecin et consignée. L'équivalent morphine de l'hydromorphone sera estimé à 7 fois la dose d'hydromorphone. Les infirmières de la PACU/USI enregistreront également tous les épisodes de vomissements, l'utilisation de médicaments anti-émétiques de secours et la survenue de tout autre effet secondaire.

Un examen neurologique post-opératoire aura lieu en salle de réveil. Les critères pour qu'un examen neurologique soit complet sont la capacité du patient à soulever avec succès chaque jambe du lit pendant plus de deux secondes sur commande et à pouvoir lever deux doigts de chaque main sur commande. Si ces critères ne sont pas remplis avant le transfert du patient de la PACU à l'USI, une complication neurologique post-opératoire sera envisagée et le patient sera retiré de l'étude.

Le temps jusqu'à ce que le patient soit prêt à sortir de la salle de réveil sera également noté. Les patients avec un score d'Aldrete modifié ≥ 8 (voir annexe 1) seront considérés comme prêts à sortir. Ces critères seront évalués soit par l'assistant de recherche, soit par le personnel de l'USPA.

À la fin de la période postopératoire de 24 heures, un entretien avec le patient sera effectué. Lors de cet entretien, le patient sera interrogé sur sa satisfaction subjective vis-à-vis de son protocole analgésique, ainsi que sur les éventuels effets indésirables qu'il aurait pu constater. La consommation de morphine sur 24 heures sera également enregistrée à ce moment.

Une fois l'étude terminée, les patients peuvent recevoir un traitement par acétaminophène IV ou oral à la discrétion du médecin traitant.