Intraveneuze paracetamol bij craniotomie

Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd door bolustoediening van propofol (1,5-2,5 mg/kg IV) en fentanyl (2-3 µg/kg IV). Neuromusculaire blokkade wordt bereikt door bolustoediening van rocuronium, vecuronium of succinylcholine. Zodra de endotracheale tube op zijn plaats is bevestigd, wordt de patiënt mechanisch beademd tot een end-tidal CO2 van 35 mmHg. Aanvullende procedures omvatten plaatsing van een radiale arteriële lijn voor invasieve arteriële bloeddrukmonitoring, evenals extra plaatsing van perifere IV's met een grote diameter, of plaatsing van een centrale lijn, indien geïndiceerd. De anesthesie wordt onderhouden met desfluraan, propofol en remifentanil.

Zodra algemene anesthesie is geïnduceerd, maar voorafgaand aan de eerste chirurgische incisie, zal de eerste dosis van het interventionele middel worden toegediend. Herhaalde doses worden elke 6 uur toegediend tot 24 uur vanaf het moment dat de patiënt de PACU binnenkomt, voor een totaal van maximaal 6 doses. Zodra de patiënt in positie is gebracht en is voorbereid voor de operatie, infiltreert de chirurg de hoofdhuid met bupivacaïne 0,5% met epinefrine 1:200.000 (15-20 ml) voordat de huid wordt ingesneden.

Er zullen tijdens de operatie geen andere opioïden of middelen met pijnstillende eigenschappen (bijv. ketorolac, dexmedetomidine, ketamine) worden toegediend. Aanvullende medicijnen die routinematig voor deze procedure zullen worden toegediend, zijn dexamethason 8-12 mg IV voorafgaand aan de incisie en ondansetron 4 mg IV bij het sluiten van de huid. Op verzoek van de chirurg worden anticonvulsiva toegediend.

Opkomst en extubatie zullen plaatsvinden na voltooiing van de casus volgens de standaardrichtlijnen. Het tijdstip waarop de remifentanil-infusie wordt stopgezet en het tijdstip van extubatie worden genoteerd. Indien nodig kan extubatie plaatsvinden in de post anesthesia recovery unit (PACU); anders vindt extubatie plaats in de operatiekamer.

De patiënt wordt dan rechtstreeks naar de PACU gebracht. Als een patiënt niet binnen twee uur na voltooiing van de operatie kan worden geëxtubeerd, zal hij of zij zich terugtrekken uit het onderzoek. Eenmaal in de PACU worden onmiddellijk postoperatieve vitale functies geregistreerd, waaronder bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging en RASS-score.

Pijnscores worden beoordeeld met behulp van de visuele analoge schaal (VAS) bij binnenkomst in de PACU of bij extubatie in PACU (0 uur), en vervolgens opnieuw op 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 en 24 uur post- operatief. De VAS is een schaal van 10 cm op een numerieke schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn) waarnaar de patiënt zal wijzen om zijn huidige pijnniveau aan te geven. Pijnscores worden gemeten terwijl de patiënt in rust is. Postoperatieve misselijkheid wordt ook geregistreerd op een 10 cm numerieke beoordelingsschaal (NRS) met dezelfde tijdsintervallen, waarbij 0 geen misselijkheid aangeeft en 10 ernstige misselijkheid. Alle VAS- en NRS-metingen overdag worden uitgevoerd door een onderzoeksassistent. Nachtelijke metingen worden uitgevoerd door de verpleegkundige op de afdeling.

In de PACU wordt de tijd geregistreerd totdat de patiënt zijn eerste dosis analgetica krijgt. Patiënten krijgen op verzoek een door de verpleegkundige toegediende dosis morfine van 2 mg of als ze een pijnscore van ≥ 4/10 melden, en blijven morfinedoses krijgen op basis van klinische beoordeling door de PACU/intensive care-verpleegkundige. blind voor toewijzing van patiëntengroepen. De verpleegkundige zal de pijnscore van de patiënt ten minste één keer per uur objectief beoordelen met behulp van de VAS-pijnschaal, en een beoordeling van pijn ≥4/10 zal een extra dosis morfine van 2 mg rechtvaardigen. De vereisten voor de dosering van morfine worden 24 uur na de operatie geregistreerd. Als de behoefte aan morfine hoger is dan 10 mg in een periode van 30 minuten of als de patiënt een allergische reactie, pruritus, nierinsufficiëntie, slaperigheid, misselijkheid/braken of een klinisch relevante reden om van medicatie te veranderen ontwikkelt, kan de behandelend PACU-arts of IC-arts hun klinische discretie om de opioïde-rescuemedicatie te veranderen in hydromorfon (doses van 0,3 mg). De reden voor het wisselen van medicatie wordt door de arts gemeld en vastgelegd. Het morfine-equivalent van hydromorfon wordt geschat op 7 keer de dosis hydromorfon. De PACU/ICU-verpleegkundigen zullen ook elke episode van braken, het gebruik van noodmedicatie tegen braken en het optreden van andere bijwerkingen registreren.

In de PACU vindt een postoperatief neurologisch onderzoek plaats. Criteria voor het voltooien van een neurologisch onderzoek is het vermogen van de patiënt om op commando met succes elk been gedurende meer dan twee seconden van het bed te tillen en om op commando twee vingers aan elke hand op te houden. Als niet aan deze criteria wordt voldaan voordat de patiënt van de PACU naar de ICU wordt overgebracht, wordt een postoperatieve neurologische complicatie overwogen en wordt de patiënt uit het onderzoek teruggetrokken.

De tijd totdat de patiënt klaar is om uit de PACU te worden ontslagen, wordt ook genoteerd. Patiënten met een gewijzigde Aldrete-score van ≥ 8 (zie bijlage 1) worden geacht klaar te zijn voor ontslag. Deze criteria worden beoordeeld door de onderzoeksassistent of PACU-medewerkers.

Aan het einde van de postoperatieve periode van 24 uur vindt er een patiëntinterview plaats. Tijdens dit interview zal de patiënt vragen naar hun subjectieve tevredenheid met hun analgetische protocol, evenals eventuele nadelige effecten die ze hebben opgemerkt. Op dit moment wordt ook het 24-uurs morfineverbruik geregistreerd.

Nadat het onderzoek is voltooid, kunnen patiënten IV of orale paracetamoltherapie krijgen naar goeddunken van de primaire arts.