Paracetamol intravenoso en craneotomía

La anestesia general se inducirá mediante la administración en bolo de propofol (1,5-2,5 mg/kg IV) y fentanilo (2-3 µg/kg IV). El bloqueo neuromuscular se logrará con la administración en bolo de rocuronio, vecuronio o succinilcolina. Una vez que el tubo endotraqueal esté asegurado en su lugar, el paciente será ventilado mecánicamente a un CO2 al final de la espiración de 35 mmHg. Los procedimientos adicionales incluirán la colocación de una vía arterial radial para el control invasivo de la presión arterial, así como la colocación de una vía intravenosa periférica de gran calibre adicional o la colocación de una vía central, si está indicado. La anestesia se mantendrá con desflurano, propofol y remifentanilo.

Una vez inducida la anestesia general, pero antes de la primera incisión quirúrgica, se administrará la primera dosis del agente intervencionista. Se administrarán dosis repetidas cada 6 horas hasta 24 horas desde el ingreso del paciente a la URPA, hasta un total de 6 dosis. Una vez que el paciente ha sido posicionado y preparado para la cirugía, el cirujano infiltrará el cuero cabelludo con bupivacaína al 0,5 % con epinefrina 1:200 000 (15-20 ml) antes de la incisión en la piel.

No se administrarán otros opioides o agentes con propiedades analgésicas (p. ej., ketorolaco, dexmedetomidina, ketamina) en ningún momento durante la operación. Los medicamentos adicionales que se administrarán de forma rutinaria para este procedimiento incluyen dexametasona 8-12 mg IV antes de la incisión y ondansetrón 4 mg IV al cerrar la piel. Se administrarán fármacos anticonvulsivos a petición del cirujano.

La emergencia y la extubación ocurrirán al finalizar el caso según las pautas estándar. Se anotará el momento de la interrupción de la infusión de remifentanilo y el momento de la extubación. Si es necesario, la extubación puede ocurrir en la unidad de recuperación postanestésica (PACU); de lo contrario, la extubación se realizará en el quirófano.

Luego se llevará al paciente directamente a la PACU. La imposibilidad de extubar a un paciente dentro de las dos horas posteriores a la finalización de la cirugía dará lugar a su retiro del estudio. Una vez en la PACU, se registrarán los signos vitales posoperatorios inmediatos, incluida la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y la puntuación RASS.

Las puntuaciones de dolor se evaluarán mediante la escala analógica visual (VAS) al ingresar a la PACU o al extubarse en la PACU (0 horas), y luego nuevamente a las 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas después de la operativamente. La EVA será una escala de 10 cm en una escala numérica de 0 (sin dolor) a 10 (dolor intenso) que el paciente señalará para indicar su nivel actual de dolor. Las puntuaciones de dolor se medirán mientras el paciente está en reposo. Las náuseas posoperatorias también se registrarán en una escala de calificación numérica (NRS) de 10 cm en los mismos intervalos de tiempo, donde 0 indica que no hay náuseas y 10 indica náuseas intensas. Todas las mediciones de VAS y NRS durante el día serán realizadas por un asistente de investigación. Las mediciones nocturnas serán realizadas por la enfermera de la unidad.

Mientras esté en la PACU, se registrará el tiempo hasta que el paciente reciba su primera dosis de medicamento analgésico. A los pacientes se les administrará una dosis de morfina de 2 mg administrada por un enfermero si lo solicitan o si reportan una puntuación de dolor ≥4/10, y se les seguirán administrando dosis de morfina según la evaluación clínica del enfermero de cuidados intensivos/PACU, quien será cegado a la asignación del grupo de pacientes. La enfermera evaluará objetivamente la puntuación del dolor del paciente al menos una vez por hora utilizando la escala de dolor VAS, y una evaluación del dolor ≥4/10 justificará una dosis adicional de 2 mg de morfina. Los requisitos de dosificación de morfina se registrarán durante las 24 horas posteriores a la operación. Si el requerimiento de morfina es superior a 10 mg en un período de 30 minutos o si el paciente desarrolla una reacción alérgica, prurito, insuficiencia renal, somnolencia, náuseas/vómitos o una razón clínicamente relevante para cambiar la medicación, el médico supervisor de la PACU o el médico de la UCI puede usar su discrecionalidad para cambiar la medicación de rescate de opiáceos a hidromorfona (dosis de 0,3 mg). El médico informará y registrará el motivo del cambio de medicación. Se estima que el equivalente de morfina de la hidromorfona es 7 veces la dosis de hidromorfona. Las enfermeras de PACU/ICU también registrarán cualquier episodio de emesis, el uso de medicamentos antieméticos de rescate y la aparición de cualquier otro efecto secundario.

Se realizará un examen neurológico posoperatorio en la PACU. Los criterios para completar un examen neurológico son la capacidad del paciente para levantar con éxito cada pierna de la cama durante más de dos segundos cuando se le ordene, y poder levantar dos dedos en cada mano cuando se le ordene. Si no se cumplen estos criterios antes de trasladar al paciente de la PACU a la UCI, se considerará una complicación neurológica posoperatoria y se retirará al paciente del estudio.

También se anotará el tiempo hasta que el paciente esté listo para ser dado de alta de la PACU. Los pacientes con una puntuación de Aldrete modificada de ≥ 8 (ver Apéndice 1) se considerarán listos para el alta. Estos criterios serán evaluados por el asistente de investigación o el personal de PACU.

Al final del período de tiempo postoperatorio de 24 horas, se realizará una entrevista con el paciente. En esta entrevista se preguntará al paciente sobre su satisfacción subjetiva con su protocolo analgésico, así como los efectos adversos que haya podido notar. El consumo de morfina de 24 horas también se registrará en este momento.

Una vez finalizado el estudio, los pacientes pueden recibir tratamiento con paracetamol por vía intravenosa u oral a discreción del médico de atención primaria.