Dożylny acetaminofen w kraniotomii

Znieczulenie ogólne będzie wywołane podaniem bolusa propofolu (1,5-2,5 mg/kg IV) i fentanylu (2-3 µg/kg IV). Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie osiągnięta po podaniu bolusa rokuronium, wekuronium lub sukcynylocholiny. Po zamocowaniu rurki intubacyjnej pacjent będzie wentylowany mechanicznie do końcowo-wydechowego CO2 wynoszącego 35 mmHg. Dodatkowe procedury będą obejmowały umieszczenie linii tętnicy promieniowej w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego, a także dodatkowe umieszczenie cewnika obwodowego o dużej średnicy lub umieszczenie linii centralnej, jeśli jest to wskazane. Znieczulenie będzie podtrzymywane desfluranem, propofolem i remifentanylem.

Po wywołaniu znieczulenia ogólnego, ale przed pierwszym nacięciem chirurgicznym, zostanie podana pierwsza dawka środka interwencyjnego. Dawki powtarzane będą podawane co 6 godzin do 24 godzin od chwili przyjęcia pacjenta na oddział PACU, łącznie do 6 dawek. Po ułożeniu i przygotowaniu pacjenta do zabiegu chirurgicznego, przed nacięciem skóry, chirurg infiltruje skórę głowy 0,5% bupiwakainą z epinefryną 1:200 000 (15-20 ml).

Żadne inne opioidy ani środki o działaniu przeciwbólowym (np. ketorolak, deksmedetomidyna, ketamina) nie będą podawane w żadnym momencie operacji. Dodatkowe leki, które będą rutynowo podawane podczas tej procedury, obejmują deksametazon w dawce 8–12 mg dożylnie przed nacięciem oraz ondansetron w dawce 4 mg dożylnie podczas zamykania skóry. Na polecenie chirurga podawane będą leki przeciwdrgawkowe.

Wynurzenie i ekstubacja nastąpią po zakończeniu przypadku zgodnie ze standardowymi wytycznymi. Odnotowany zostanie czas zakończenia wlewu remifentanylu oraz czas ekstubacji. W razie potrzeby ekstubacja może nastąpić na oddziale wybudzania po znieczuleniu (PACU); w przeciwnym razie ekstubacja nastąpi na sali operacyjnej.

Następnie pacjent zostanie przewieziony bezpośrednio do PACU. Brak możliwości ekstubacji pacjenta w ciągu dwóch godzin od zakończenia zabiegu spowoduje wycofanie go z badania. Po znalezieniu się na PACU zostaną zarejestrowane natychmiastowe pooperacyjne parametry życiowe, w tym ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość oddechów, wysycenie tlenem i wynik RASS.

Ocena bólu zostanie oceniona za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) po wejściu do PACU lub po ekstubacji w PACU (0 godzin), a następnie ponownie po 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 i 24 godzinach po operacyjnie. VAS będzie 10-centymetrową skalą w skali numerycznej od 0 (brak bólu) do 10 (silny ból), na którą pacjent będzie wskazywał w celu wskazania aktualnego poziomu bólu. Oceny bólu będą mierzone, gdy pacjent jest w spoczynku. Nudności pooperacyjne będą również rejestrowane na 10-centymetrowej skali liczbowej (NRS) w tych samych odstępach czasu, gdzie 0 oznacza brak nudności, a 10 oznacza silne nudności. Wszystkie dzienne pomiary VAS i NRS będą wykonywane przez asystenta badawczego. Pomiary nocne będą wykonywane przez pielęgniarkę na oddziale.

Podczas przebywania na oddziale PACU rejestrowany jest czas do otrzymania przez pacjenta pierwszej dawki leku przeciwbólowego. Pacjenci otrzymają dawkę 2 mg morfiny podaną przez pielęgniarkę na żądanie lub jeśli zgłoszą ból ≥ 4/10, i nadal będą otrzymywać dawki morfiny na podstawie oceny klinicznej przeprowadzonej przez pielęgniarkę PACU/intensywnej terapii, która będzie ślepy na przydział do grupy pacjentów. Pielęgniarka obiektywnie oceni ból pacjenta co najmniej raz na godzinę za pomocą skali bólu VAS, a ocena bólu ≥4/10 będzie uzasadniać podanie dodatkowej dawki 2 mg morfiny. Wymagania dotyczące dawkowania morfiny będą rejestrowane przez 24 godziny po operacji. Jeśli zapotrzebowanie na morfinę przekracza 10 mg w ciągu 30 minut lub u pacjenta wystąpi reakcja alergiczna, świąd, niewydolność nerek, senność, nudności/wymioty lub klinicznie istotny powód do zmiany leku, lekarz nadzorujący PACU lub lekarz OIOM może skorzystać możliwość zmiany doraźnego leku opioidowego na hydromorfon (dawki 0,3 mg). Powód zmiany leku zostanie zgłoszony przez lekarza i odnotowany. Morfinowy odpowiednik hydromorfonu zostanie oszacowany na 7-krotność dawki hydromorfonu. Pielęgniarki PACU/OIOM będą również odnotowywać wszelkie epizody wymiotów, stosowanie ratunkowych leków przeciwwymiotnych oraz występowanie innych działań niepożądanych.

Pooperacyjne badanie neurologiczne odbędzie się w PACU. Kryterium ukończenia badania neurologicznego jest zdolność pacjenta do skutecznego uniesienia każdej nogi z łóżka na więcej niż dwie sekundy na polecenie oraz możliwość uniesienia dwóch palców każdej ręki na polecenie. Jeśli te kryteria nie zostaną spełnione przed przeniesieniem pacjenta z PACU na OIT, rozważone zostanie pooperacyjne powikłanie neurologiczne i pacjent zostanie wycofany z badania.

Odnotowany zostanie również czas, po jakim pacjent będzie gotowy do wypisania z PACU. Pacjenci ze zmodyfikowaną oceną Aldrete ≥ 8 (patrz Załącznik 1) zostaną uznani za gotowych do wypisu. Kryteria te zostaną ocenione przez asystenta badawczego lub personel PACU.

Pod koniec 24-godzinnego okresu pooperacyjnego zostanie przeprowadzony wywiad z pacjentem. Podczas tego wywiadu pacjent zapyta o subiektywną satysfakcję z protokołu przeciwbólowego, a także o wszelkie działania niepożądane, które mógł zauważyć. W tym czasie rejestrowane będzie również 24-godzinne spożycie morfiny.

Po zakończeniu badania pacjenci mogą otrzymać dożylną lub doustną terapię acetaminofenem według uznania lekarza pierwszego kontaktu.