Intravenózní acetaminofen v kraniotomii

Celková anestezie bude vyvolána bolusovým podáním propofolu (1,5-2,5 mg/kg IV) a fentanylu (2-3 ug/kg IV). Neuromuskulární blokády bude dosaženo bolusovým podáním rokuronia, vekuronia nebo sukcinylcholinu. Jakmile je endotracheální trubice zajištěna na místě, pacient bude mechanicky ventilován na hodnotu CO2 na konci výdechu 35 mmHg. Další postupy budou zahrnovat umístění radiální arteriální linie pro invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku, stejně jako další rozsáhlé periferní IV umístění nebo umístění centrální linie, pokud je indikováno. Anestezie bude udržována desfluranem, propofolem a remifentanilem.

Po navození celkové anestezie, ale před prvním chirurgickým řezem, bude podána první dávka intervenčního činidla. Opakované dávky budou podávány každých 6 hodin až do 24 hodin od okamžiku, kdy pacient vstoupí do PACU, celkem až 6 dávek. Jakmile je pacient umístěn a připraven na operaci, chirurg infiltruje pokožku hlavy bupivakainem 0,5% s adrenalinem 1:200 000 (15-20 ml) před kožní incizí.

Žádné jiné opioidy nebo látky s analgetickými vlastnostmi (např. ketorolac, dexmedetomidin, ketamin) nebudou podávány během operace. Mezi další léky, které budou při tomto postupu běžně podávány, patří dexamethason 8-12 mg IV před incizí a ondansetron 4 mg IV při uzavření kůže. Na žádost chirurga budou podávána antikonvulziva.

Ke vzniku a extubaci dojde po dokončení případu podle standardních pokynů. Bude zaznamenána doba přerušení infuze remifentanilu a doba extubace. V případě potřeby může dojít k extubaci na jednotce pro zotavení po anestezii (PACU); jinak dojde k extubaci na operačním sále.

Pacient pak bude převezen přímo na PACU. Neschopnost extubovat pacienta do dvou hodin po dokončení operace bude mít za následek jeho vyřazení ze studie. Jakmile jsou v PACU, budou zaznamenány okamžité pooperační vitální známky, včetně krevního tlaku, srdeční frekvence, dechové frekvence, saturace kyslíkem a skóre RASS.

Skóre bolesti bude hodnoceno pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) při vstupu do PACU nebo po extubaci v PACU (0 hodin) a poté znovu 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 a 24 hodin po operativně. VAS bude škála 10 cm na číselné stupnici od 0 (žádná bolest) do 10 (silná bolest), na kterou bude pacient ukazovat, aby ukázal svou aktuální úroveň bolesti. Skóre bolesti bude měřeno, když je pacient v klidu. Pooperační nevolnost bude také zaznamenávána na 10 cm numerické hodnotící stupnici (NRS) ve stejných časových intervalech, přičemž 0 znamená žádnou nevolnost a 10 znamená těžkou nevolnost. Všechna denní měření VAS a NRS bude provádět výzkumný asistent. Noční měření bude provádět sestra na oddělení.

V PACU bude zaznamenáván čas, než pacient dostane svou první dávku analgetika. Pacientům bude podána 2mg dávka morfinu podávaná sestrou na požádání nebo pokud uvedou skóre bolesti ≥4/10, a budou jim nadále podávány dávky morfinu na základě klinického posouzení PACU/sestrou intenzivní péče, která bude slepá k rozdělení skupin pacientů. Sestra objektivně zhodnotí pacientovo skóre bolesti nejméně jednou za hodinu pomocí stupnice bolesti VAS a hodnocení bolesti ≥ 4/10 bude vyžadovat další dávku 2 mg morfinu. Požadavky na dávku morfinu budou zaznamenávány 24 hodin po operaci. Pokud je potřeba morfinu vyšší než 10 mg za 30 minut nebo se u pacienta objeví alergická reakce, svědění, renální insuficience, ospalost, nevolnost/zvracení nebo klinicky relevantní důvod ke změně medikace, může dohlížející lékař PACU nebo lékař JIP použít své klinické uvážení změnit opioidní záchrannou medikaci na hydromorfon (dávky 0,3 mg). Důvod změny medikace oznámí lékař a zaznamená. Morfinový ekvivalent hydromorfonu bude odhadnut na 7násobek dávky hydromorfonu. Sestry PACU/JIP také zaznamenají jakékoli epizody zvracení, použití záchranného antiemetika a výskyt jakýchkoli dalších nežádoucích účinků.

Pooperační neurologické vyšetření proběhne na PACU. Kritériem pro dokončení neurologického vyšetření je schopnost pacienta na příkaz úspěšně zvednout každou nohu z lůžka na dobu delší než dvě sekundy a být schopen na příkaz držet dva prsty na každé ruce. Pokud tato kritéria nejsou splněna před přemístěním pacienta z PACU na JIP, bude zvážena pooperační neurologická komplikace a pacient bude ze studie vyřazen.

Zaznamená se také doba, po kterou bude pacient připraven k propuštění z PACU. Pacienti s upraveným Aldrete skóre ≥ 8 (viz Příloha 1) budou považováni za připravené k propuštění. Tato kritéria posoudí buď výzkumný asistent, nebo pracovníci PACU.

Na konci 24 hodinového pooperačního období bude proveden rozhovor s pacientem. Při tomto rozhovoru se pacient zeptá na svou subjektivní spokojenost se svým analgetickým protokolem a také na případné nežádoucí účinky, kterých si mohl všimnout. V této době bude také zaznamenána spotřeba morfia za 24 hodin.

Po dokončení studie mohou pacienti dostávat IV nebo perorální léčbu acetaminofenem podle uvážení primárního lékaře.