Essai clinique sur l'efficacité de la thérapie métacognitive dans le traitement des patients atteints de trouble dépressif majeur

Le trouble dépressif majeur est une affection invalidante qui affecte négativement la vie familiale, professionnelle ou scolaire, les habitudes de sommeil et d'alimentation et la santé générale d'une personne.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est un traitement recommandé pour la dépression, avec un grand nombre d'essais cliniques soutenant son efficacité. Cependant, malgré le succès de la TCC par rapport à d'autres traitements, seuls 40 à 58 % des patients recevant une TCC peuvent être classés comme guéris à l'aide d'un changement clinique significatif évalué par l'inventaire de la dépression de Beck. De plus, la recherche démontre que seulement entre un tiers et un quart des patients recevant une TCC restent rétablis à 18 mois de suivi.

Une nouvelle approche de traitement du TDM est la thérapie métacognitive. Dans cette approche de traitement, le TDM est conceptualisé comme étant maintenu par la rumination et les méta-cognitions. Le traitement cherche à remettre en question et à modifier des métacognitions et des ruminations spécifiques, par le biais d'expériences comportementales et de réattribution verbale. Aucune étude contrôlée randomisée n'a comparé l'efficacité de la TCM à une condition de liste d'attente pour le TDM. À cet égard, aucune étude n'a examiné les éléments spécifiques de la thérapie qui sont supposés être les plus importants pour modifier la rumination, conduisant à des résultats de traitement positifs.

Le but de cet essai est d'étudier l'efficacité du MCT de Wells pour le trouble dépressif majeur (TDM). Un autre objectif sera d'examiner les processus en cours de traitement associés aux résultats positifs du traitement.

L'étude sera un essai contrôlé randomisé comprenant 50 patients avec un diagnostic primaire de trouble dépressif majeur (DSM-IV; APA, 1994). Des diagnosticiens expérimentés évalueront tous les patients à l'aide d'entretiens structurels tels que SCID-I, SCID II et l'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton.

Tous les patients seront randomisés en blocs en deux groupes afin de comparer les conditions suivantes : MCT et une condition de contrôle sur liste d'attente. Après la période d'attente de 10 semaines, les patients en condition de liste d'attente seront affectés à la condition de traitement. Des comparaisons inter-sujets et intra-sujets seront effectuées.

L'essai de recherche sera mené à la clinique externe du Département de psychologie de l'Université norvégienne des sciences et technologies de Trondheim, en Norvège.

Questions qui seront abordées :

1. Les effets de la MCT peuvent-ils être reproduits par un groupe de recherche distinct (autres groupes cliniques que ceux qui ont développé la méthode) ?
2. MCT est-il meilleur qu'une condition de liste d'attente ?
3. Le changement dans les évaluations positives et négatives de la rumination est-il prédictif du résultat du traitement ?
4. Quelle est la taille de l'effet du MCT pour la dépression ? Comment est la prévention des rechutes du MCT ?
5. Le traitement a-t-il un effet sur le(s) trouble(s) anxieux comorbide(s) ?
6. Quels éléments de traitement prédisent les résultats dans le MCT ?
7. Quel effet le traitement a-t-il sur les traits de personnalité stables liés à la dépression et à l'anxiété (par exemple, le névrosisme) ?

Le programme de traitement métacognitif est basé sur le manuel de Wells. Les patients qui reçoivent une thérapie métacognitive seront traités jusqu'à un maximum de 10 séances, avec une séance hebdomadaire d'une durée de 45 à 60 minutes.

Lors de la première séance de traitement, une formulation de cas idiosyncratique basée sur le modèle MCT de la dépression est construite et partagée avec chaque patient. La socialisation au modèle suit ensuite, ce qui met l'accent sur la façon dont la rumination et un niveau élevé de concentration sur soi (par exemple, se concentrer sur les pensées et les sentiments négatifs) maintiennent la dépression. À la fin de la première séance de traitement, l'entraînement de l'attention (ATT) est introduit comme méthode pour contrecarrer une concentration excessive sur soi et pour aider les patients à passer à un mode de traitement métacognitif. ATT est une tâche d'attention auditive composée de trois étapes ; attention sélective, changement d'attention et attention divisée. La tâche prend environ 10 minutes, et une fois pratiquée en séance, les patients sont invités à mettre en œuvre l'ATT quotidiennement en tant que devoir à la maison. La pratique en séance de l'ATT est utilisée tout au long du traitement.

Au cours des séances suivantes, le traitement se concentre sur une identification minutieuse de la rumination et sur la modification des croyances positives et négatives associées. Les stratégies de réattribution verbale sont utilisées pour modifier les croyances négatives concernant le caractère incontrôlable de la rumination. Ceci est suivi d'une formation des patients à la « pleine conscience détachée », associée à des expériences de report de la rumination qui remettent en question la croyance que la rumination est incontrôlable. On demande aux patients s'ils ont déjà remarqué leurs pensées négatives, mais ont choisi de ne pas s'y engager. Dans ce contexte, l'engagement signifie la rumination, l'analyse de la pensée, l'évitement cognitif ou toute forme de traitement ultérieur de la pensée. Les patients peuvent encore être motivés à utiliser la rumination comme stratégie d'adaptation si des croyances positives sur la rumination persistent. Pour contrer les croyances positives, une analyse des avantages et des inconvénients de la rumination est entreprise pour démontrer que la rumination entretient la dépression et n'est pas une méthode efficace pour faire face.

Les dernières séances de traitement se sont concentrées sur la prévention des rechutes et la modification ultérieure des croyances métacognitives positives et négatives, y compris les croyances erronées sur la récurrence des émotions et les déviations de l'humeur. La prévention des rechutes implique en outre l'élaboration d'un schéma thérapeutique comprenant une formulation écrite et schématique du modèle métacognitif de la dépression. Un compte rendu détaillé des principales stratégies thérapeutiques utilisées pendant le traitement est fourni, ainsi qu'un plan spécifique que le patient doit mettre en œuvre pour guider sa pensée et son style de comportement en réponse à de futures humeurs négatives. Les patients sont encouragés à mettre en œuvre ces stratégies pour maintenir et renforcer les gains réalisés au cours du traitement.

Le traitement sera administré conformément aux protocoles de traitement publiés par les auteurs pour le MCT. Des évaluateurs indépendants évalueront l'observance et la qualité du traitement.

Des experts indépendants évalueront la qualité du traitement en inspectant un échantillon de traitements enregistrés sur vidéo. L'utilisation de listes de contrôle session par session assurera l'observance de la thérapie. L'investigateur responsable et les superviseurs utiliseront la vidéo de toutes les séances de traitement pour évaluer l'adhésion à la condition de traitement.

1. Tous les patients référés à la clinique universitaire seront évalués consécutivement à l'admission (SCID-I + II, HDRS-17). Sur la base du diagnostic et des critères d'inclusion et d'exclusion, les patients seront invités à se porter volontaires pour participer à l'étude et à confirmer en signant un formulaire de consentement.
2. Les patients seront randomisés dans l'une des deux conditions.
3. Les patients seront invités à auto-évaluer les symptômes sur une batterie de questionnaires d'auto-évaluation.
4. La thérapie métacognitive sera administrée aux patients du groupe 1, tandis que le groupe 2 est un contrôle de la liste d'attente. Les témoins de la liste d'attente seront évalués mais non traités et attendront le traitement pendant 10 semaines.
5. Après 10 semaines, les contrôles de la liste d'attente seront transférés au groupe de traitement.
6. Les patients seront évalués avant le traitement, à 10 semaines de traitement, et à six mois et à , un et deux ans de suivi.
7. La réévaluation du diagnostic et de la sévérité des symptômes se fait par post-traitement.

Les critères de récupération seront : les critères de Jacobsen d'un changement minimum et les patients franchissant le seuil sur deux mesures : le HDRS-17 et le BDI. D'autres mesures de résultats comprendront :

• Réduction des symptômes dépressifs mesurée par des questionnaires d'auto-évaluation
• Nombre de patients sans diagnostic de TDM basé sur le SCID-I après traitement
• Taux de rechute pendant six mois et à , un et deux ans de suivi

La proportion de répondeurs telle que mesurée par le HDRS-17 et le BDI et ceux qui ne remplissent plus les conditions pour un diagnostic de TDM au post-traitement et à 6 mois et un et deux ans de suivi.

Les variables d'efficacité secondaires seront la proportion de répondeurs au post-traitement et à six mois et à un et deux ans de suivi, telle que mesurée par les autres mesures de symptômes. De plus, les proportions de répondeurs mesurées par le MDD-S et les taux de rechute au cours de deux années de suivi sont sélectionnées comme l'une des variables secondaires d'efficacité.

Une comparaison entre les deux groupes de patients sera effectuée au post-traitement et il y aura 6 mois et à un et deux ans de suivi pour la condition de traitement. L'hypothèse nulle est supposée. Des analyses intra-groupe seront menées afin d'estimer l'ampleur de l'effet et les estimations des changements cliniques significatifs.

Les participants seront randomisés en blocs de 17 patients répartis sur trois conditions dans un rapport de 1:2. Deux facteurs sont contrôlés dans la randomisation. Premièrement, le sexe, deuxièmement le nombre d'épisodes dépressifs antérieurs (DSM-IV, APA 1994). Un ordinateur fourni par NTNU générera la liste de randomisation.