Ensaio Clínico da Eficácia da Terapia Metacognitiva no Tratamento de Pacientes com Transtorno Depressivo Maior

O transtorno depressivo maior é uma condição incapacitante que afeta adversamente a família, o trabalho ou a vida escolar, os hábitos de sono e alimentação e a saúde geral de uma pessoa.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é um tratamento recomendado para a depressão, com um grande número de ensaios clínicos apoiando sua eficácia. No entanto, apesar do sucesso da TCC em relação a outros tratamentos, apenas 40-58% dos pacientes que recebem TCC podem ser classificados como recuperados usando mudanças clínicas significativas avaliadas pelo Inventário de Depressão de Beck. Além disso, a pesquisa demonstra que apenas entre um terço e um quarto dos pacientes que recebem TCC permanecem recuperados após 18 meses de acompanhamento.

Uma nova abordagem de tratamento para MDD é a terapia meta-cognitiva. Nesta abordagem de tratamento, o TDM é conceituado como sendo mantido por ruminação e metacognições. O tratamento busca desafiar e mudar metacognições e ruminações específicas, por meio de experimentos comportamentais e reatribuição verbal. Nenhum estudo controlado randomizado comparou a eficácia do MCT a uma condição de lista de espera para MDD. Relacionado a isso, nenhum estudo examinou os elementos específicos da terapia que são considerados de maior importância para mudar a ruminação, levando a resultados positivos do tratamento.

O objetivo deste estudo é investigar a eficácia do MCT de Wells para o Transtorno Depressivo Maior (MDD). Outro objetivo será examinar os processos em tratamento associados a resultados positivos do tratamento.

O estudo será um estudo randomizado e controlado compreendendo 50 pacientes com diagnóstico primário de transtorno depressivo maior (DSM-IV; APA, 1994). Diagnosticadores experientes avaliarão todos os pacientes usando entrevistas estruturais, como SCID-I, SCID II e a Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão.

Todos os pacientes serão randomizados em blocos para dois grupos, a fim de comparar as seguintes condições: MCT e uma condição de controle de lista de espera. Após o período de espera de 10 semanas, os pacientes na condição de lista de espera serão alocados para a condição de tratamento. Serão realizadas comparações entre-sujeitos e intra-sujeitos.

A pesquisa será realizada no ambulatório do Departamento de Psicologia da Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia em Trondheim, Noruega.

Questões que serão abordadas:

1. Os efeitos do MCT são possíveis de serem replicados por um grupo de pesquisa separado (outros grupos clínicos além daqueles que desenvolveram o método)?
2. O MCT é melhor do que uma condição de lista de espera?
3. A mudança nas avaliações positivas e negativas da ruminação é preditiva do resultado do tratamento?
4. Qual é o tamanho do efeito do MCT para depressão? Como é a prevenção de recaídas de MCT?
5. O tratamento tem efeito no(s) transtorno(s) de ansiedade comórbido?
6. Quais elementos de tratamento preveem o resultado no MCT?
7. Que efeito o tratamento tem em traços de personalidade estáveis ​​ligados à depressão e ansiedade (por exemplo, neuroticismo)?

O programa de tratamento metacognitivo é baseado no manual de Wells. Os pacientes que estão recebendo terapia meta-cognitiva serão tratados até no máximo 10 sessões, com sessões semanais de 45-60 minutos de duração.

Na primeira sessão de tratamento, uma formulação de caso idiossincrática baseada no modelo MCT de depressão é construída e compartilhada com cada paciente. Segue-se então a socialização para o modelo, que enfatiza como a ruminação e um alto nível de autofoco (por exemplo, focar em pensamentos e sentimentos negativos) mantém a depressão. No final da primeira sessão de tratamento, o treinamento de atenção (ATT) é introduzido como um método para neutralizar o autofoco excessivo e para ajudar os pacientes a mudar para um modo de processamento metacognitivo. ATT é uma tarefa de atenção auditiva que consiste em três etapas; atenção seletiva, atenção comutada e atenção dividida. A tarefa leva aproximadamente 10 minutos e, uma vez praticada na sessão, os pacientes são solicitados a implementar o ATT diariamente como tarefa de casa. A prática em sessão de ATT é usada durante todo o tratamento.

Nas sessões seguintes, o tratamento centra-se na identificação cuidadosa da ruminação e na modificação das crenças positivas e negativas associadas. Estratégias de reatribuição verbal são usadas para modificar crenças negativas sobre a natureza incontrolável da ruminação. Isso é seguido pelo treinamento dos pacientes em 'atenção plena desapegada', juntamente com experimentos de adiamento da ruminação que desafiam a crença de que a ruminação é incontrolável. Os pacientes são questionados se já perceberam seus pensamentos negativos, mas optaram por não se envolver com eles. Nesse contexto, engajamento significa ruminação, análise do pensamento, evitação cognitiva ou qualquer forma de processamento posterior do pensamento. Os pacientes ainda podem ser motivados a usar a ruminação como uma estratégia de enfrentamento se as crenças positivas sobre a ruminação permanecerem. Para neutralizar as crenças positivas, uma análise das vantagens e desvantagens da ruminação é realizada para demonstrar que a ruminação mantém a depressão e não é um método eficaz de enfrentamento.

As sessões finais de tratamento se concentraram na prevenção de recaídas e modificação adicional de crenças metacognitivas positivas e negativas, incluindo crenças errôneas sobre a recorrência de emoções e desvios de humor. A prevenção da recaída envolve ainda o desenvolvimento de um plano de terapia que inclui uma formulação escrita e esquemática do modelo metacognitivo da depressão. É fornecido um relato detalhado das principais estratégias terapêuticas usadas durante o tratamento, juntamente com um plano específico para o paciente implementar na orientação de seu pensamento e estilo de comportamento em respostas a futuros humores negativos. Os pacientes são encorajados a implementar essas estratégias para manter e fortalecer os ganhos obtidos ao longo do tratamento.

O tratamento será administrado de acordo com os protocolos de tratamento publicados pelos criadores para MCT. Avaliadores independentes avaliarão a adesão e a qualidade do tratamento.

Especialistas independentes avaliarão a qualidade do tratamento pela inspeção de uma amostra de tratamentos gravados em vídeo. O uso de listas de verificação sessão a sessão garantirá a adesão à terapia. O investigador responsável e os supervisores usarão o vídeo de todas as sessões de tratamento para avaliar a adesão à condição de tratamento.

1. Todos os pacientes encaminhados à clínica universitária serão avaliados consecutivamente na admissão (SCID-I + II, HDRS-17). Com base no diagnóstico e nos critérios de inclusão e exclusão, os pacientes serão convidados a participar voluntariamente do estudo e confirmar por meio da assinatura de um termo de consentimento.
2. Os pacientes serão randomizados para uma das duas condições.
3. Os pacientes serão solicitados a autoavaliar os sintomas em uma bateria de questionários de autorrelato.
4. A terapia metacognitiva será administrada aos pacientes do grupo 1, enquanto o grupo 2 é um controle de lista de espera. Os controles da lista de espera serão classificados, mas não tratados, e aguardarão o tratamento por 10 semanas.
5. Após 10 semanas, os controles da lista de espera serão transferidos para o grupo de tratamento.
6. Os pacientes serão avaliados antes do tratamento, por 10 semanas em tratamento, e em seis meses e , um e dois anos de acompanhamento.
7. A reavaliação do diagnóstico e da gravidade dos sintomas é feita no pós-tratamento.

Os critérios para recuperação serão: critérios de Jacobsen de alteração mínima e pacientes cruzando o ponto de corte em duas medidas: HDRS-17 e BDI. Outras medidas de resultado incluirão:

• Redução de sintomas depressivos medidos por questionários de autorrelato
• Número de pacientes sem diagnóstico de TDM com base em SCID-I após o tratamento
• Taxa de recaída durante seis meses e em , um e dois anos de acompanhamento

A proporção de respondedores medida pelo HDRS-17 e BDI e aqueles que não preenchem mais as condições para um diagnóstico de MDD no pós-tratamento e por 6 meses e um e dois anos de acompanhamento.

As variáveis ​​secundárias de eficácia serão a proporção de respondedores no pós-tratamento e seis meses e por , um e dois anos de acompanhamento conforme medido pelas outras medidas de sintomas. Além disso, as proporções de respondedores medidos pelo MDD-S e as taxas de recaída durante dois anos de acompanhamento são selecionadas para serem uma das variáveis ​​secundárias de eficácia.

Uma comparação entre os dois grupos de pacientes será realizada no pós-tratamento e haverá 6 meses e um e dois anos de acompanhamento para a condição de tratamento. A hipótese nula é assumida. Uma análise dentro do grupo será realizada para estimar tamanhos de efeito e estimativas de mudanças clínicas significativas.

Os participantes serão randomizados em blocos de 17 pacientes divididos em três condições na proporção de 1:2. Dois fatores são controlados na randomização. Primeiro, o sexo, depois o número de episódios depressivos anteriores (DSM-IV, APA 1994). Um computador fornecido pela NTNU irá gerar a lista de randomização.