Klinisch onderzoek naar de effectiviteit van metacognitieve therapie bij de behandeling van patiënten met depressieve stoornis

Depressieve stoornis is een invaliderende aandoening die een negatieve invloed heeft op iemands gezins-, werk- of schoolleven, slaap- en eetgewoonten en algemene gezondheid.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een aanbevolen behandeling voor depressie, met een groot aantal klinische onderzoeken die de werkzaamheid ervan ondersteunen. Ondanks het succes van CGT ten opzichte van andere behandelingen, kan slechts 40-58% van de patiënten die CGT krijgen, worden geclassificeerd als hersteld op basis van klinisch significante verandering beoordeeld door de Beck Depression Inventory. Bovendien toont onderzoek aan dat slechts tussen een derde en een kwart van de patiënten die CBT krijgen, na 18 maanden follow-up hersteld zijn.

Een nieuwe behandelmethode voor MDD is meta-cognitieve therapie. In deze behandelingsbenadering wordt MDD geconceptualiseerd als in stand gehouden door herkauwen en meta-cognities. De behandeling tracht specifieke meta-cognities en herkauwen uit te dagen en te veranderen, door middel van gedragsexperimenten en verbale herattributie. Geen enkele gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft de effectiviteit van MCT vergeleken met een wachtlijstconditie voor MDD. In verband hiermee heeft geen enkele studie de specifieke elementen van therapie onderzocht waarvan wordt verondersteld dat ze het belangrijkst zijn voor het veranderen van rumineren, wat leidt tot positieve behandelingsresultaten.

Het doel van deze studie is om de werkzaamheid van Wells' MCT voor depressieve stoornis (MDD) te onderzoeken. Een ander doel zal zijn om de processen tijdens de behandeling te onderzoeken die verband houden met positieve behandelresultaten.

De studie zal een gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn met 50 patiënten met een primaire diagnose van depressieve stoornis (DSM-IV; APA, 1994). Ervaren diagnostici beoordelen alle patiënten met behulp van structurele interviews zoals SCID-I, SCID II en de Hamilton Rating Scale for Depression.

Alle patiënten worden in blokken gerandomiseerd in twee groepen om de volgende aandoeningen te vergelijken: MCT en een wachtlijstcontroleconditie. Na de wachttijd van 10 weken worden de patiënten in de wachtlijstconditie ingedeeld in de behandelconditie. Zowel tussen-proefpersonen als binnen-proefpersonen vergelijkingen zullen worden uitgevoerd.

De onderzoeksproef zal worden uitgevoerd in de polikliniek van de afdeling Psychologie, de Noorse Universiteit voor Wetenschap en Technologie in Trondheim, Noorwegen.

Vragen die aan bod komen:

1. Zijn de effecten van MCT te repliceren door een aparte onderzoeksgroep (andere klinische groepen dan degene die de methode hebben ontwikkeld)?
2. Is MCT beter dan een wachtlijstconditie?
3. Is verandering in positieve en negatieve beoordelingen van herkauwen voorspellend voor het resultaat van de behandeling?
4. Wat is de effectgrootte van MCT voor depressie? Hoe is de terugvalpreventie van MCT?
5. Heeft de behandeling effect op comorbide angststoornis(sen)?
6. Welke behandelingselementen voorspellen de uitkomst bij MCT?
7. Welk effect heeft de behandeling op stabiele persoonlijkheidskenmerken die verband houden met depressie en angst (bijvoorbeeld neuroticisme)?

Het metacognitieve behandelprogramma is gebaseerd op de handleiding van Wells. De patiënten die meta-cognitieve therapie krijgen, worden behandeld tot maximaal 10 sessies, met een wekelijkse sessie van 45-60 minuten.

In de eerste behandelsessie wordt een eigen casusformulering op basis van het MCT-model van depressie opgesteld en gedeeld met elke patiënt. Socialisatie naar het model volgt dan, wat benadrukt hoe piekeren en een hoge mate van zelffocus (bijvoorbeeld focussen op negatieve gedachten en gevoelens) depressie in stand houdt. Aan het einde van de eerste behandelingssessie wordt aandachtstraining (ATT) geïntroduceerd als een methode om overmatige zelffocus tegen te gaan en om patiënten te helpen over te schakelen naar een metacognitieve verwerkingsmodus. ATT is een auditieve aandachtstaak die uit drie fasen bestaat; selectieve aandacht, aandacht wisselen en verdeelde aandacht. De taak duurt ongeveer 10 minuten, en eenmaal geoefend in de sessie, wordt patiënten gevraagd om ATT dagelijks als huiswerkopdracht te implementeren. Tijdens de behandeling wordt ATT tijdens de sessie geoefend.

In de volgende sessies richt de behandeling zich op een zorgvuldige identificatie van piekeren en op het aanpassen van gerelateerde positieve en negatieve overtuigingen. Verbale herattributiestrategieën worden gebruikt om negatieve overtuigingen over de oncontroleerbare aard van herkauwen te veranderen. Dit wordt gevolgd door het trainen van patiënten in 'onthechte mindfulness', gekoppeld aan experimenten met het uitstellen van rumineren die de overtuiging uitdagen dat rumineren oncontroleerbaar is. Patiënten wordt gevraagd of ze ooit hun negatieve gedachten hebben opgemerkt, maar ervoor hebben gekozen om er niet mee bezig te zijn. Betrokkenheid betekent in deze context herkauwen, analyseren van de gedachte, cognitieve vermijding of enige vorm van verdere verwerking van de gedachte. Patiënten kunnen nog steeds gemotiveerd zijn om rumineren te gebruiken als copingstrategie als er positieve overtuigingen over rumineren blijven bestaan. Om positieve overtuigingen tegen te gaan, wordt een analyse van de voor- en nadelen van piekeren uitgevoerd om aan te tonen dat piekeren depressie in stand houdt en geen effectieve methode is om ermee om te gaan.

De laatste behandelsessies waren gericht op terugvalpreventie en het verder aanpassen van positieve en negatieve meta-cognitieve overtuigingen, waaronder foutieve overtuigingen over het terugkeren van emoties en stemmingswisselingen. Terugvalpreventie omvat verder de ontwikkeling van een therapieblauwdruk die een schriftelijke en schematische formulering van het meta-cognitieve model van depressie omvat. Er wordt een gedetailleerd verslag gegeven van de belangrijkste therapeutische strategieën die tijdens de behandeling worden gebruikt, samen met een specifiek plan dat de patiënt kan implementeren om zijn denk- en gedragsstijl te sturen in reacties op toekomstige negatieve stemmingen. Patiënten worden aangemoedigd om deze strategieën toe te passen om de winst die in de loop van de behandeling is geboekt te behouden en te versterken.

De behandeling zal worden toegediend volgens de door de initiatiefnemers gepubliceerde behandelprotocollen voor MCT. Onafhankelijke beoordelaars beoordelen de therapietrouw en de kwaliteit van de behandeling.

Onafhankelijke experts beoordelen de kwaliteit van de behandeling door inspectie van een aantal op video opgenomen behandelingen. Het gebruik van checklists per sessie zorgt ervoor dat de therapie wordt nageleefd. Verantwoordelijke onderzoeker en supervisors zullen video van alle behandelingssessies gebruiken om de therapietrouw te beoordelen.

1. Alle patiënten die naar de universiteitskliniek worden verwezen, worden bij de intake achtereenvolgens beoordeeld (SCID-I + II, HDRS-17). Op basis van de diagnose en criteria voor opname en uitsluiting, zullen de patiënten worden gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan het onderzoek en te bevestigen door een vorm van toestemming te ondertekenen.
2. Patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee voorwaarden.
3. Patiënten wordt gevraagd de symptomen zelf te beoordelen op een reeks zelfrapportagevragenlijsten.
4. Meta-cognitieve therapie zal worden gegeven aan patiënten in groep 1, terwijl groep 2 een wachtlijstcontrole is. Wachtlijstcontroles worden beoordeeld maar niet behandeld en wachten 10 weken op behandeling.
5. Na 10 weken gaan de wachtlijstcontroles over naar de behandelgroep.
6. De patiënten zullen voorafgaand aan de behandeling worden beoordeeld, na 10 weken behandeling, na zes maanden en na één en twee jaar follow-up.
7. Herbeoordeling van de diagnose en de ernst van de symptomen vindt plaats na de behandeling.

Criteria voor herstel zijn: Jacobsen-criteria van een minimale verandering en patiënten die de grens overschrijden op twee maatregelen: de HDRS-17 en BDI. Andere uitkomstmaten zijn onder meer:

• Vermindering van depressieve symptomen zoals gemeten door zelfrapportagevragenlijsten
• Aantal patiënten zonder MDD-diagnose op basis van SCID-I na behandeling
• Terugvalpercentage gedurende zes maanden en na één en twee jaar follow-up

Het percentage responders zoals gemeten door de HDRS-17 en BDI en degenen die niet langer voldoen aan de voorwaarden voor een MDD-diagnose na de behandeling en na 6 maanden en een en twee jaar follow-up.

De secundaire werkzaamheidsvariabelen zijn het percentage responders na de behandeling en zes maanden en na één en twee jaar follow-up, zoals gemeten aan de hand van de andere symptoommetingen. Bovendien worden de proporties responders zoals gemeten door MDD-S en de terugvalpercentages gedurende twee jaar follow-up geselecteerd als een van de secundaire werkzaamheidsvariabelen.

Een vergelijking tussen de twee groepen patiënten zal worden uitgevoerd na de behandeling en er zal 6 maanden en na één en twee jaar follow-up zijn voor de behandelingsaandoening. De nulhypothese wordt aangenomen. Er zullen analyses binnen de groep worden uitgevoerd om effectgroottes en schattingen van significante klinische veranderingen te schatten.

Deelnemers worden gerandomiseerd in blokken van 17 patiënten verdeeld over drie condities in een verhouding van 1:2. Bij de randomisatie wordt voor twee factoren gecontroleerd. Ten eerste het geslacht, ten tweede het aantal eerdere depressieve episodes (DSM-IV, APA 1994). Een door NTNU geleverde computer genereert de randomisatielijst.