Klinisk utprøving av effektiviteten av metakognitiv terapi ved behandling av pasienter med alvorlig depressiv lidelse

Major depressiv lidelse er en invalidiserende tilstand som negativt påvirker en persons familie-, jobb- eller skoleliv, søvn- og spisevaner og generelle helse.

Kognitiv atferdsterapi (CBT) er en anbefalt behandling for depresjon, med et stort antall kliniske studier som støtter dens effektivitet. Til tross for suksessen med CBT i forhold til andre behandlinger, kan imidlertid bare 40-58 % av pasientene som får CBT klassifiseres som restituerte ved å bruke klinisk signifikant endring vurdert av Beck Depression Inventory. I tillegg viser forskning at bare mellom en tredjedel og en fjerdedel av pasientene som får CBT forblir friske etter 18 måneders oppfølging.

En ny behandlingstilnærming til MDD er meta-kognitiv terapi. I denne behandlingstilnærmingen konseptualiseres MDD som vedlikeholdt av drøvtygging og meta-kognisjoner. Behandling søker å utfordre og endre spesifikke meta-kognisjoner og drøvtygging, gjennom atferdseksperimenter og verbal reattribusjon. Ingen randomiserte kontrollerte studier har sammenlignet effektiviteten av MCT med en ventelistetilstand for MDD. Relatert til dette har ingen studie undersøkt de spesifikke elementene i terapien som antas å være av størst betydning for å endre drøvtygging, noe som fører til positive behandlingsresultater.

Formålet med denne studien er å undersøke effekten av Wells' MCT for Major Depressive Disorder (MDD). Et annet mål vil være å undersøke prosesser under behandling knyttet til positive behandlingsresultater.

Studien vil være en randomisert kontrollert studie som omfatter 50 pasienter med en primær diagnose av alvorlig depressiv lidelse (DSM-IV; APA, 1994). Erfarne diagnostikere vil vurdere alle pasienter ved å bruke strukturelle intervjuer som SCID-I, SCID II og Hamilton Rating Scale for Depression.

Alle pasienter vil bli randomisert i blokker til to grupper for å sammenligne følgende tilstander: MCT og en ventelistekontrolltilstand. Etter ventetiden på 10 uker vil pasientene i ventelistetilstanden bli tildelt behandlingstilstanden. Både mellom-emner og innenfor-emner-sammenlikninger vil bli utført.

Forskningsforsøket vil bli utført ved poliklinikken ved Psykologisk institutt, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim.

Spørsmål som vil bli tatt opp:

1. Er effekten av MCT mulig å replikere av en egen forskningsgruppe (andre kliniske grupper enn de som har utviklet metoden)?
2. Er MCT bedre enn en ventelistetilstand?
3. Er endring i positive og negative vurderinger av drøvtygging prediktive for behandlingsresultat?
4. Hva er effektstørrelsen til MCT for depresjon? Hvordan er tilbakefallsforebygging av MCT?
5. Har behandlingen effekt på komorbide angstlidelser?
6. Hvilke behandlingselementer forutsier utfallet i MCT?
7. Hvilken effekt har behandlingen på stabile personlighetstrekk knyttet til depresjon og angst (f.eks. nevrotisisme)?

Det metakognitive behandlingsprogrammet er basert på Wells' manual. Pasientene som får metakognitiv terapi vil bli behandlet inntil maksimalt 10 økter, med ukentlig økt på 45-60 minutter.

I den første behandlingssesjonen bygges en idiosynkratisk kasusformulering basert på MCT-modellen for depresjon og deles med hver pasient. Sosialisering til modellen følger deretter, som understreker hvordan drøvtygging og et høyt nivå av selvfokus (f.eks. fokus på negative tanker og følelser) opprettholder depresjon. På slutten av den første behandlingsøkten introduseres oppmerksomhetstrening (ATT) som en metode for å motvirke overdreven selvfokus, og for å hjelpe pasientenes overgang til en metakognitiv prosesseringsmodus. ATT er en auditiv oppmerksomhetsoppgave som består av tre stadier; selektiv oppmerksomhet, oppmerksomhetsbytte og delt oppmerksomhet. Oppgaven tar omtrent 10 minutter, og når den er øvd i økten, blir pasientene bedt om å implementere ATT daglig som en hjemmeoppgave. Praksis av ATT under økter brukes gjennom hele behandlingen.

I de neste øktene fokuserer behandlingen på en nøye identifisering av drøvtygging, og på å modifisere relaterte positive og negative overbevisninger. Verbal omfordelingsstrategier brukes til å modifisere negative oppfatninger om den ukontrollerbare naturen til drøvtygging. Dette etterfølges av trening av pasienter i "detached mindfulness", kombinert med eksperimenter med utsettelse av drøvtygging som utfordrer troen på at drøvtygging er ukontrollerbar. Pasienter blir spurt om de noen gang har lagt merke til sine negative tanker, men valgt å ikke engasjere seg med dem. Engasjement betyr i denne sammenhengen drøvtygging, analyse av tanken, kognitiv unngåelse eller enhver form for videre bearbeiding av tanken. Pasienter kan fortsatt være motivert til å bruke drøvtygging som en mestringsstrategi hvis positive overbevisninger om drøvtygging består. For å motvirke positive overbevisninger, foretas en analyse av fordelene og ulempene ved drøvtygging for å demonstrere at drøvtygging opprettholder depresjon og ikke er en effektiv metode for mestring.

De siste behandlingsøktene fokuserte på forebygging av tilbakefall og ytterligere modifisering av positive og negative metakognitive overbevisninger, inkludert feilaktige oppfatninger om gjentakelse av følelser og avvik i humør. Tilbakefallsforebygging innebærer videre utvikling av en terapiplan som inkluderer en skriftlig og diagrammatisk formulering av den metakognitive modellen for depresjon. En detaljert redegjørelse for de viktigste terapeutiske strategiene som brukes under behandlingen er gitt, sammen med en spesifikk plan for pasienten å implementere for å veilede sin tenkning og atferdsstil som svar på fremtidige negative stemninger. Pasienter oppfordres til å implementere disse strategiene for å opprettholde og styrke gevinstene som er oppnådd i løpet av behandlingen.

Behandlingen vil bli administrert i henhold til opphavsmannens publiserte behandlingsprotokoller for MCT. Uavhengige bedømmere vil vurdere etterlevelse og kvalitet på behandlingen.

Uavhengige eksperter vil vurdere kvaliteten på behandlingen ved inspeksjon av et utvalg av videoopptak av behandlinger. Bruk av sjekklister økt-for-økt vil sikre overholdelse av terapien. Ansvarlig etterforsker og veiledere vil bruke video av alle behandlingssesjoner for å vurdere etterlevelse av behandlingstilstanden.

1. Alle pasienter som henvises til universitetsklinikken vil bli fortløpende vurdert ved inntak (SCID-I + II, HDRS-17). Basert på diagnose og kriterier for inkludering og eksklusjon, vil pasientene bli bedt om å melde seg frivillig til å delta i studien og bekrefte ved å signere en samtykkeerklæring.
2. Pasienter vil bli randomisert til en av to tilstander.
3. Pasienter vil bli bedt om å vurdere symptomer på et batteri av selvrapporteringsskjemaer.
4. Metakognitiv terapi vil bli gitt til pasienter i gruppe 1, mens gruppe 2 er en ventelistekontroll. Ventelistekontroller vil bli vurdert, men ikke behandlet og vil vente på behandling i 10 uker.
5. Etter 10 uker vil ventelistekontrollene overføres til behandlingsgruppen.
6. Pasientene vil bli vurdert før behandling, ved 10 uker i behandling, og ved seks måneder og ved, ett og to års oppfølging.
7. Revurdering av diagnosen og symptomets alvorlighetsgrad gjøres ved etterbehandling.

Kriterier for utvinning vil være: Jacobsen kriterier for en minimumsendring og pasienter som krysser grensepunktet på to tiltak: HDRS-17 og BDI. Andre resultatmål vil omfatte:

• Reduksjon av depressive symptomer målt ved selvrapporteringsspørreskjemaer
• Antall pasienter uten MDD-diagnose basert på SCID-I etter behandling
• Tilbakefallsrate i løpet av seks måneder og ved , ett og to års oppfølging

Andelen respondere målt ved HDRS-17 og BDI og de som ikke lenger oppfyller vilkårene for en MDD-diagnose ved etterbehandling og ved 6 måneder og ett og to års oppfølging.

De sekundære effektvariablene vil være andelen respondere ved etterbehandling og seks måneder og etter ett og to års oppfølging målt ved de andre symptommålene. I tillegg er andelen av respondere målt ved MDD-S og tilbakefallsratene i løpet av to år med oppfølging valgt til å være en av de sekundære effektvariablene.

En sammenligning mellom de to pasientgruppene vil bli utført ved etterbehandling og det vil være 6 måneders og ved ett- og to års oppfølging av behandlingstilstanden. Nullhypotesen er antatt. En intern gruppeanalyser vil bli utført for å estimere effektstørrelser og signifikante kliniske endringsestimater.

Deltakerne vil bli randomisert i blokker på 17 pasienter fordelt på tre forhold i forholdet 1:2. To faktorer er kontrollert for i randomiseringen. For det første kjønn, for det andre antall tidligere depressive episoder (DSM-IV, APA 1994). En datamaskin levert av NTNU vil generere randomiseringslisten.