Les effets sur le développement du positionnement de l'USIN

Les nourrissons nés prématurément présentent un risque élevé de troubles du développement. Par la suite, les nourrissons prématurés sont souvent vus par des services de thérapie dans l'unité de soins intensifs néonatals et sont souvent recommandés pour des services d'intervention précoce à la sortie. L'une des premières interventions pour les nourrissons prématurés dans l'unité néonatale de soins intensifs (USIN) est le positionnement, car un positionnement modifié peut avoir un impact significatif sur la fonction ultérieure.

Les prématurés ont un désavantage de positionnement dès le début de leur développement. Le dernier trimestre de la grossesse favorise la position fléchie, lorsque le nourrisson est encombré par l'environnement utérin et connaît une croissance cérébrale rapide, médiant la flexion et l'orientation médiane. Lorsque les nourrissons naissent trop tôt, ils manquent le positionnement de flexion in utero. Ils n'ont pas la maturité du système nerveux central pour permettre la flexion et n'ont pas le tonus et la force pour se déplacer contre la gravité. De plus, les nourrissons prématurés sont confrontés à des expériences sensorielles altérées, résultant de facteurs statiques, de positionnement prolongé et environnementaux associés à la vie et aux interventions médicales en dehors de l'utérus. Par conséquent, la transition précoce vers l'environnement extra-utérin est un défi pour les prématurés, car ils sont confrontés à des stimuli sensoriels accablants que leur corps n'est pas encore prêt à traiter.

Il a été démontré que le positionnement du prématuré diffère de celui d'un enfant né à terme. Le positionnement étroitement fléchi d'un nouveau-né à terme est appelé flexion physiologique. Il implique une flexion symétrique des extrémités, une protraction de l'épaule et une inclinaison pelvienne postérieure.

La flexion physiologique a une importance développementale. Ce positionnement permet aux nourrissons de rester organisés sur le plan moteur et physiologique et facilite les comportements d'auto-apaisement et d'autorégulation, tels que la succion et le contact main-bouche. La position fléchie donne au nourrisson un sentiment de confinement et de sécurité, qui imite l'environnement intra-utérin. De plus, la flexion physiologique est associée à un plus grand contact des extrémités avec le tronc, qui imite l'utérus et donne aux nourrissons un retour sensoriel.

Les avantages d'une flexion physiologique précoce peuvent avoir des effets bénéfiques à long terme sur le développement. De nombreux réflexes néonataux, tels que le recul des membres supérieurs et inférieurs, la préhension palmaire et plantaire et la traction pour s'asseoir sont médiés par la réponse de flexion. Ces réponses de flexion précoce constituent la base de l'acquisition ultérieure du mouvement. La flexion physiologique favorise également le développement ultérieur d'un équilibre et d'une posture normaux. La posture idéale favorise le développement du contrôle de la tête, de s'asseoir, de ramper, de marcher, de passer d'une position à une autre et de manipuler des objets. En raison de l'absence du troisième trimestre, les prématurés risquent d'adopter des positions sous-optimales, manquant ainsi les premiers avantages de la flexion physiologique.

In utero, les fœtus subissent des stimuli atténués. Par conséquent, les expériences sensorielles en dehors de l'utérus sont accablantes pour les nourrissons nés prématurément (3). Par conséquent, les nourrissons prématurés sont facilement stressés, en particulier lorsqu'ils ne sont pas correctement positionnés.

Le stress peut avoir de graves conséquences chez le prématuré, notamment des problèmes respiratoires et une hémorragie intraventriculaire. Les nourrissons dans une position non soutenue peuvent avoir des mouvements frénétiques et des sursauts en réponse au stress, et ont donc des difficultés à atteindre l'état de sommeil profond nécessaire à la croissance et au développement du cerveau. Cela peut entraîner des séjours prolongés à l'hôpital. Un positionnement optimal permet aux prématurés de mieux faire face aux facteurs de stress et de porter leur main au visage et à la bouche pour se calmer.

Dans le passé, les aides au positionnement visaient à favoriser le confinement et à augmenter la flexion. Cependant, la capacité à favoriser la flexion tout en permettant le mouvement du nourrisson restait problématique. Les nouveaux Dandle Roo et Dandle Wrap ont été développés par des professionnels de l'USIN pour soutenir le développement neurologique du nourrisson prématuré. Le Dandle Roo/Wrap fournit un contact, un confinement et une entrée proprioceptive (qui imite plus étroitement l'environnement utérin) et peut diminuer l'excitabilité et favoriser l'autorégulation, tout en permettant également un mouvement avec recul vers la flexion.

Malgré les preuves actuelles sur les interventions de positionnement efficaces pour les prématurés, une méta-analyse récente sur les soins de développement a souligné la nécessité de poursuivre la recherche d'interventions spécifiques, telles que le positionnement, sur les résultats cliniques à court et à long terme. Aucune étude à ce jour n'a examiné les effets des nouveaux Dandle Roo et Dandle Wrap sur les résultats cliniques et neurocomportementaux chez les prématurés. Par conséquent, nous proposons un essai contrôlé randomisé du nouveau Dandle Roo/Dandle Wrap, postulant que les nourrissons positionnés dans le Dandle Roo/Dandle Wrap ressentiront des effets bénéfiques.

Objectifs:

Hypothèse - Les nourrissons prématurés positionnés dans le Dandle Roo et le Dandle Wrap connaîtront de meilleurs résultats neurodéveloppementaux, moins de lésions cérébrales et de besoin d'assistance respiratoire, et des séjours à l'hôpital plus courts que les nourrissons positionnés dans les aides de positionnement traditionnelles de l'USIN.

Objectif spécifique - Mener un essai contrôlé randomisé sur les effets du Dandle Roo/Dandle Wrap par rapport au positionnement traditionnel de l'USIN administré de la naissance jusqu'à la sortie de l'USIN sur les résultats neurodéveloppementaux, les lésions cérébrales, le besoin d'assistance respiratoire et la durée du séjour chez les nourrissons nés moins de 32 semaines d'âge postmenstruel (PMA).

Sujets : Une analyse de puissance a révélé que 86 nourrissons étaient nécessaires pour détecter une différence dans les résultats neurocomportementaux suite à une intervention de positionnement. Pour tenir compte de l'attrition, 100 nourrissons seront recrutés.

Critères d'inclusion - Il s'agit d'une cohorte prospective avec des prématurés nés à 32 semaines ou moins de PMA. Cette cohorte sera hospitalisée à l'USIN du St. Louis Children's Hospital ou à la Barnes Special Care Nursery à St. Louis, Missouri et sera recrutée dans les 72 heures suivant la naissance.

Critères d'exclusion - Nourrissons avec une anomalie congénitale connue ou suspectée à la naissance et les nourrissons moribonds avec une septicémie sévère ou une détresse respiratoire définie comme une instabilité physiologique nécessitant > 80 % de FiO2 pendant 6 heures et/ou plus de 2 médicaments ionotropes (à l'exclusion de l'hydrocortisone), ou de l'avis des médecins traitants ou recruteurs, le nourrisson est susceptible d'expirer dans les 24 heures ou ne tolérerait aucune manipulation pour le protocole

Randomisation - Dès que possible après la naissance, mais au plus tard 1 semaine après l'admission, de nouvelles admissions consécutives répondant aux critères d'inclusion seront recrutées pour l'étude. Une fois le consentement éclairé signé par les parents, un nourrisson sera affecté au hasard soit au positionnement Dandle Roo/Dandle Wrap, soit au positionnement traditionnel de l'USIN pour toute la durée du séjour.

Le protocole de positionnement attribué à chaque nourrisson de l'étude serait clairement affiché au chevet de chaque nourrisson. Les membres de l'équipe de recherche vérifiaient régulièrement pour s'assurer que les nourrissons du bras de traitement étaient correctement positionnés dans le Dandle Roo/Dandle Wrap et pour répondre à toutes les questions. De plus, un journal de bord serait placé au lit du nourrisson pour chaque quart de travail. Ici, les infirmières seraient chargées d'identifier si le nourrisson était positionné dans l'aide au positionnement assignée et seraient en mesure d'identifier le raisonnement si le positionnement n'était pas mis en œuvre pendant un quart de travail spécifique.

Les protocoles de positionnement seraient utilisés pendant les périodes où le nourrisson se repose dans le berceau, l'isolette ou la chaufferette ouverte. Cependant, le nourrisson serait périodiquement retiré des aides au positionnement pour des soins pratiques, pour une évaluation au chevet du patient ou pour permettre une observation plus étroite lors d'épisodes aigus. De plus, les parents pourraient sortir le nourrisson du positionnement pour le tenir et l'interaction.

Collecte de données cliniques :

Pour tous les nourrissons inscrits, les informations cliniques de routine du dossier médical du nourrisson seraient accessibles.

De plus, chaque nourrisson subirait des tests neurocomportementaux par un membre de l'équipe de recherche pendant l'hospitalisation. Un évaluateur formé et certifié effectuera tous les tests neurocomportementaux sur tous les nourrissons de l'étude. Les tests seraient effectués entre 35 semaines de gestation et 41 semaines de gestation. L'évaluation neurocomportementale qui sera utilisée est la Neonatal NICU Network Scales (NNNS). Les scores vont de 0 à 13 dans les sous-échelles suivantes : accoutumance, attention, manipulation, éveil, régulation, qualité du mouvement, réflexes, réponses asymétriques, hypertonicité, hypotonicité, signes de stress/d'abstinence. Les scores élevés sont optimaux sur les sous-échelles suivantes : accoutumance, attention, régulation et qualité du mouvement. Les scores faibles sont optimaux sur les sous-échelles suivantes : manipulation, éveil, réflexes, réponses asymétriques, hypertonicité, hypotonicité et signes de stress/d'abstinence.

Les tests de développement ne seraient effectués que sur des nourrissons médicalement stables et capables de tolérer l'examen. L'enregistrement vidéo de chaque évaluation neurocomportementale sera effectué et stocké de manière anonyme. Des bandes vidéo seront réalisées pour permettre une observation étroite du nourrisson pendant le processus d'évaluation avec une notation ultérieure du test à partir de la bande vidéo. De plus, les tests de la clinique de suivi du développement en cours (clinique de suivi du développement néonatal de l'Université de Washington) seraient accessibles pour les résultats à 6 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans, lorsqu'ils sont disponibles.

Diffusion des résultats :

Les résultats de cette recherche seront :

• Publié dans la littérature médicale scientifique à comité de lecture
• Présenté lors de conférences locales et internationales
• Diffusé, à la fin de la période d'étude, à tous les parents dont les nourrissons étaient inscrits à l'étude et qui ont exprimé leur intérêt pour le résultat de l'étude.

Des bénéfices potentiels:

Le positionnement néonatal idéal peut améliorer le développement neurologique et réduire les lésions cérébrales et le besoin d'assistance respiratoire, avec de meilleurs résultats de développement ultérieurs. L'optimisation du positionnement et la facilitation d'un positionnement in utero plus optimal pendant cette période pourraient entraîner des séjours à l'hôpital plus courts et une diminution des dépenses de santé. Les tests neurocomportementaux précoces, qui font partie du protocole de l'étude, peuvent permettre aux parents de mieux comprendre les forces et les faiblesses de leur nourrisson pour permettre des interventions thérapeutiques précoces. Les avantages pour la société comprennent une meilleure compréhension du positionnement efficace dans l'USIN ainsi qu'une compréhension possible de la façon dont le positionnement précoce peut être critique pour le fonctionnement ultérieur.

Un membre de l'équipe de recherche effectuera un test de développement complet sur le nourrisson pendant le séjour à l'USIN. Les parents seront informés des résultats des tests avant ou à la sortie de l'USIN.

Le groupe de recherche WUNDER examinera en permanence les résultats des données au fur et à mesure de leur retour et signalera mensuellement tout effet indésirable au comité de pratique mixte de l'unité de soins intensifs néonatals de l'hôpital pour enfants de St. Louis. Le biostatisticien examinera également de manière indépendante les résultats des données et signalera mensuellement tout effet indésirable significatif au groupe de recherche WUNDER et au comité de pratique mixte. Tous les événements indésirables graves seront signalés à la CISR : a) décès - immédiatement ; b) mettant la vie en danger dans les 7 jours calendaires ; c) tous les autres événements indésirables significatifs (SAE) dans les 15 jours civils à l'aide du système électronique SAE.

L'analyse des données:

Les données seront analysées à l'aide de modèles de régression linéaire et logistique par un biostatisticien. Les données seront examinées pendant toute la durée de l'étude. Toutes les données seront maintenues dans la plus stricte confidentialité et ne seront accessibles qu'aux membres de l'équipe de recherche. Elles seront conservées dans un format sécurisé dans des dossiers informatiques protégés par un mot de passe. La copie papier et les dossiers seront identifiés uniquement par le numéro d'étude et stockés dans un classeur verrouillé. Un journal du numéro d'étude et des données d'identification sera conservé par le PI du site dans un classeur verrouillé séparé. Tous les classeurs contenant des données sont à l'intérieur d'un bureau verrouillé dans un couloir accessible uniquement avec un accès par badge.