Die Entwicklungseffekte der NICU-Positionierung

Frühgeborene haben ein hohes Risiko für Entwicklungsstörungen. Anschließend werden Frühgeborene häufig von Therapiediensten auf der Neugeborenen-Intensivstation untersucht und häufig für Frühinterventionsdienste bei der Entlassung empfohlen. Eine der frühesten Interventionen für Frühgeborene auf der Neugeborenen-Intensivstation (NICU) ist die Positionierung, da eine veränderte Positionierung einen erheblichen Einfluss auf die spätere Funktion haben kann.

Frühgeborene haben schon früh in ihrer Entwicklung einen Lagerungsnachteil. Das letzte Trimester der Schwangerschaft fördert die gebeugte Position, wenn das Kind von der Gebärmutterumgebung überfüllt ist und ein schnelles Gehirnwachstum erfährt, das die Beugung und Mittellinienorientierung vermittelt. Wenn Säuglinge zu früh geboren werden, vermissen sie die in-utero-Flexionsposition. Ihnen fehlt die Reife des zentralen Nervensystems, um eine Beugung zu ermöglichen, und sie haben nicht den Tonus und die Kraft, um sich gegen die Schwerkraft zu bewegen. Darüber hinaus sind Frühgeborene mit veränderten Sinneserfahrungen konfrontiert, die sich aus statischen, ausgedehnten Lagerungs- und Umweltfaktoren im Zusammenhang mit dem Leben und medizinischen Eingriffen außerhalb des Mutterleibs ergeben. Daher ist der frühe Übergang in die extrauterine Umgebung eine Herausforderung für Frühgeborene, da sie mit überwältigenden sensorischen Reizen konfrontiert sind, auf deren Verarbeitung ihr Körper noch nicht vorbereitet ist.

Es hat sich gezeigt, dass sich die Lagerung des Frühgeborenen von der eines termingerechten Säuglings unterscheidet. Die eng gebeugte Haltung eines voll ausgetragenen Neugeborenen wird als physiologische Beugung bezeichnet. Es beinhaltet eine symmetrische Beugung der Extremitäten, eine Schulterprotraktion und eine hintere Beckenneigung.

Die physiologische Beugung hat entwicklungsrelevante Bedeutung. Diese Positionierung ermöglicht es Säuglingen, motorisch und physiologisch organisiert zu bleiben, und erleichtert selbstberuhigende und selbstregulierende Verhaltensweisen wie Saugen und Hand-zu-Mund-Kontakt. Die gebeugte Position vermittelt dem Säugling ein Gefühl der Geborgenheit und Sicherheit, das die intrauterine Umgebung nachahmt. Darüber hinaus ist die physiologische Flexion mit einem größeren Extremitätenkontakt mit dem Rumpf verbunden, der die Gebärmutter imitiert und dem Säugling ein sensorisches Feedback gibt.

Die Vorteile einer frühen physiologischen Beugung können sich langfristig positiv auf die Entwicklung auswirken. Viele neonatale Reflexe, wie der Rückstoß der oberen und unteren Extremitäten, das palmare und plantare Greifen und das Ziehen zum Sitzen, werden durch die Beugereaktion vermittelt. Diese frühen Flexionsreaktionen bilden die Grundlage für den späteren Bewegungserwerb. Die physiologische Beugung fördert auch die spätere Entwicklung eines normalen Gleichgewichts und einer normalen Körperhaltung. Die ideale Haltung unterstützt die Entwicklung der Kopfkontrolle, des Sitzens, Krabbelns, Gehens, des Wechsels von einer Position zur anderen und der Handhabung von Objekten. Aufgrund des Fehlens des dritten Trimesters besteht für Frühgeborene das Risiko, dass sie suboptimale Positionen einnehmen und somit die frühen Vorteile der physiologischen Beugung verpassen.

In der Gebärmutter erfahren Föten abgeschwächte Reize. Daher sind sensorische Erfahrungen außerhalb des Mutterleibs für Frühgeborene überwältigend (3). Frühgeborene sind daher leicht gestresst, besonders wenn sie nicht richtig positioniert sind.

Stress kann bei Frühgeborenen schwerwiegende Folgen haben, darunter Atemprobleme und intraventrikuläre Blutungen. Säuglinge in einer nicht unterstützten Position können als Reaktion auf Stress hektische Bewegungen und Schrecken zeigen und haben daher Schwierigkeiten, den für Wachstum und Gehirnentwicklung erforderlichen Tiefschlafzustand zu erreichen. Dies kann zu verlängerten Krankenhausaufenthalten führen. Eine optimale Positionierung ermöglicht es Frühgeborenen, Stressoren besser zu bewältigen und ihre Hand zur Selbstberuhigung an Gesicht und Mund zu bringen.

Positionierungshilfen zielten in der Vergangenheit darauf ab, das Containment zu fördern und die Beugung zu erhöhen. Die Fähigkeit, die Flexion zu fördern und gleichzeitig die Bewegung des Säuglings zu ermöglichen, blieb jedoch problematisch. Das neue Dandle Roo und Dandle Wrap wurden von Fachleuten auf der Neugeborenen-Intensivstation entwickelt, um die neurologische Entwicklung von Frühgeborenen zu unterstützen. Der Dandle Roo/Wrap bietet rundum Kontakt, Eindämmung und propriozeptiven Input (der die Umgebung der Gebärmutter besser nachahmt) und kann die Erregbarkeit verringern und die Selbstregulierung fördern, während er auch eine Bewegung mit Rückstoß zurück zur Flexion ermöglicht.

Trotz der aktuellen Evidenz zu wirksamen Lagerungsinterventionen für Frühgeborene wurde in einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse zur Entwicklungsbetreuung festgestellt, dass mehr Forschung zu spezifischen Interventionen, wie z. B. Lagerung, zu kurz- und langfristigen klinischen Ergebnissen erforderlich ist. Bisher haben keine Studien die Auswirkungen des neuen Dandle Roo und Dandle Wrap auf klinische und neurologische Verhaltensergebnisse bei Frühgeborenen untersucht. Daher schlagen wir eine randomisierte kontrollierte Studie mit dem neuen Dandle Roo/Dandle Wrap vor, wobei wir postulieren, dass Säuglinge, die in Dandle Roo/Dandle Wrap positioniert sind, positive Wirkungen erfahren werden.

Ziele:

Hypothese – Frühgeborene, die in Dandle Roo und Dandle Wrap positioniert sind, werden ein besseres neurologisches Entwicklungsergebnis, weniger Hirnverletzungen und weniger Bedarf an Atemunterstützung und kürzere Krankenhausaufenthalte erfahren als Säuglinge, die in traditionellen NICU-Positionierungshilfen positioniert sind.

Spezifisches Ziel - Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie zu den Auswirkungen der Dandle Roo/Dandle Wrap im Vergleich zur traditionellen Positionierung auf der Neugeborenen-Intensivstation, die von der Geburt bis zur Entlassung aus der Neugeborenen-Intensivstation verabreicht wird, auf das Ergebnis der neurologischen Entwicklung, die Hirnverletzung, den Bedarf an Atemunterstützung und die Aufenthaltsdauer bei geborenen Säuglingen weniger als 32 Wochen postmenstruelles Alter (PMA).

Probanden: Eine Power-Analyse ergab, dass 86 Säuglinge benötigt wurden, um einen Unterschied im neurologischen Verhalten nach einer Positionierungsintervention zu erkennen. Um die Abnutzung zu berücksichtigen, werden 100 Säuglinge rekrutiert.

Einschlusskriterien – Dies ist eine prospektive Kohorte mit Frühgeborenen, die mit 32 Wochen oder weniger PMA geboren werden. Diese Kohorte wird auf der neonatologischen Intensivstation des St. Louis Children's Hospital oder der Barnes Special Care Nursery in St. Louis, Missouri, stationär aufgenommen und innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt rekrutiert.

Ausschlusskriterien - Säuglinge mit einer bekannten oder vermuteten angeborenen Anomalie bei der Geburt und Säuglinge, die mit schwerer Sepsis oder Atemnot im Sterben liegen, definiert als physiologische Instabilität, die > 80 % FiO2 für 6 Stunden und/oder mehr als 2 ionotrope Medikamente (außer Hydrocortison) erfordert, oder nach Meinung des behandelnden oder rekrutierenden Arztes wird der Säugling wahrscheinlich innerhalb von 24 Stunden sterben oder würde keine Handhabung für das Protokoll tolerieren

Randomisierung - So bald wie möglich nach der Geburt, jedoch nicht später als 1 Woche nach der Aufnahme, werden aufeinanderfolgende Neuaufnahmen, die die Einschlusskriterien erfüllen, für die Studie rekrutiert. Nach der Unterzeichnung der Einverständniserklärung der Eltern wird ein Säugling nach dem Zufallsprinzip entweder der Dandle Roo/Dandle Wrap-Positionierung oder der traditionellen NICU-Positionierung für die gesamte Dauer des Aufenthalts zugewiesen.

Das jedem Studienkind zugewiesene Positionierungsprotokoll würde deutlich am Krankenbett jedes Kindes ausgehängt. Mitglieder des Forschungsteams schauten routinemäßig vorbei, um sicherzustellen, dass die Säuglinge im Behandlungsarm korrekt im Dandle Roo/Dandle Wrap positioniert waren, und um alle Fragen zu beantworten. Zusätzlich würde für jede Pflegeschicht ein Protokollblatt am Schlafplatz des Säuglings angebracht werden. Hier würden Krankenschwestern angewiesen, festzustellen, ob der Säugling in der zugewiesenen Positionierungshilfe positioniert war, und wären in der Lage, Argumente zu identifizieren, wenn die Positionierung nicht während einer bestimmten Schicht durchgeführt wurde.

Positionierungsprotokolle würden in Zeiten verwendet, in denen der Säugling in der Krippe, der Isolette oder dem offenen Wärmer ruht. Der Säugling wurde jedoch regelmäßig aus den Positionierungshilfen genommen, um ihn manuell zu pflegen, am Bett zu untersuchen oder um während akuter Episoden eine genauere Beobachtung zu ermöglichen. Außerdem könnten Eltern den Säugling aus der Halte- und Interaktionsposition nehmen.

Klinische Datenerhebung:

Für alle aufgenommenen Säuglinge würde auf routinemäßige klinische Informationen aus der Krankenakte des Säuglings zugegriffen.

Darüber hinaus würde jedes Kind während des Krankenhausaufenthalts von einem Mitglied des Forschungsteams einem neurologischen Verhaltenstest unterzogen. Ein ausgebildeter und zertifizierter Gutachter führt alle neurologischen Verhaltenstests an allen Studienkindern durch. Die Tests würden zwischen der 35. Schwangerschaftswoche und der 41. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Die neurobehaviorale Bewertung, die verwendet wird, ist die Neonatal NICU Network Scales (NNNS). Die Werte reichen von 0–13 in den folgenden Subskalen: Gewöhnung, Aufmerksamkeit, Handhabung, Erregung, Regulation, Bewegungsqualität, Reflexe, asymmetrische Reaktionen, Hypertonie, Hypotonie, Stress-/Abstinenzzeichen. Hohe Werte sind auf den folgenden Subskalen optimal: Gewöhnung, Aufmerksamkeit, Regulation und Bewegungsqualität. Niedrige Werte sind auf den folgenden Subskalen optimal: Handhabung, Erregung, Reflexe, asymmetrische Reaktionen, Hypertonie, Hypotonie und Anzeichen von Stress/Abstinenz.

Entwicklungstests würden nur an Säuglingen durchgeführt, die medizinisch stabil sind und die Untersuchung tolerieren können. Videoaufzeichnungen jeder neurobehavioralen Bewertung werden anonym durchgeführt und gespeichert. Es werden Videobänder erstellt, um eine genaue Beobachtung des Säuglings während des Bewertungsprozesses mit späterer Auswertung des Tests anhand des Videobands zu ermöglichen. Darüber hinaus würde für Ergebnisse nach 6 Monaten, 1 Jahr, 2 Jahren und 3 Jahren, sofern verfügbar, auf Tests aus der laufenden Entwicklungs-Follow-up-Klinik (Washington University Neonatal Developmental Follow-Up Clinic) zurückgegriffen.

Verbreitung der Ergebnisse:

Die Ergebnisse dieser Forschung werden sein:

• Veröffentlicht in Peer-Review-wissenschaftlicher medizinischer Literatur
• Präsentiert auf lokalen und internationalen Konferenzen
• Wird am Ende des Studienzeitraums an alle Eltern verteilt, deren Säuglinge in die Studie aufgenommen wurden und die Interesse an den Studienergebnissen bekundet haben.

Mögliche Vorteile:

Eine ideale Positionierung des Neugeborenen kann die neurologische Entwicklung verbessern und Hirnverletzungen und den Bedarf an Atemunterstützung verringern, was zu einem besseren Entwicklungsergebnis führt. Die Optimierung der Positionierung und die Ermöglichung einer optimaleren In-utero-Positionierung während dieses Zeitraums könnten zu kürzeren Krankenhausaufenthalten führen und die Ausgaben für das Gesundheitswesen senken. Frühe neurobehaviorale Tests, die Teil des Studienprotokolls sind, können es Eltern ermöglichen, die Stärken und Schwächen ihres Kindes besser zu verstehen, um frühe therapeutische Interventionen zu ermöglichen. Zu den Vorteilen für die Gesellschaft gehört ein besseres Verständnis der effektiven Positionierung auf der Neugeborenen-Intensivstation sowie ein mögliches Verständnis darüber, wie eine frühe Positionierung für die spätere Funktion entscheidend sein kann.

Ein Mitglied des Forschungsteams wird während des Aufenthalts auf der neonatologischen Intensivstation einen umfassenden Entwicklungstest am Säugling durchführen. Die Eltern werden vor oder bei der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation über die Testergebnisse informiert.

Die WUNDER-Forschungsgruppe wird die Datenergebnisse kontinuierlich überprüfen, sobald sie vorliegen, und etwaige Nebenwirkungen monatlich dem St. Louis Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Joint Practice Committee melden. Der Biostatistiker überprüft auch unabhängig die Datenergebnisse und berichtet der WUNDER-Forschungsgruppe und dem Joint Practice Committee monatlich über alle signifikanten Nebenwirkungen. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse werden dem IRB gemeldet: a) Tod – sofort; b) lebensbedrohlich innerhalb von 7 Kalendertagen; c) alle anderen signifikanten unerwünschten Ereignisse (SAEs) innerhalb von 15 Kalendertagen unter Verwendung des elektronischen SAE-Systems.

Datenanalyse:

Die Daten werden mithilfe von linearen und logistischen Regressionsmodellen von einem Biostatistiker analysiert. Die Daten werden während der gesamten Dauer der Studie überprüft. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt und stehen nur Mitgliedern des Forschungsteams zur Verfügung. Es wird in einem sicheren Format in passwortgeschützten Computeraufzeichnungen aufbewahrt. Die Papierkopie und die Aufzeichnungen werden nur anhand der Studiennummer identifiziert und in einem verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt. Ein Protokoll der Studiennummer und der Identifizierungsdaten wird vom Standort-PI in einem separaten verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt. Alle Aktenschränke mit Daten befinden sich in einem verschlossenen Büro in einem Korridor, der nur mit Zugangsausweis zugänglich ist.