Влияние размещения в отделении интенсивной терапии новорожденных на развитие

Дети, рожденные недоношенными, имеют высокий риск нарушений развития. Впоследствии недоношенных детей часто осматривают терапевтические службы в отделении интенсивной терапии новорожденных, и их часто рекомендуют для оказания услуг раннего вмешательства при выписке. Одним из самых ранних вмешательств для недоношенных детей в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) является позиционирование, поскольку измененное позиционирование может оказать значительное влияние на более позднюю функцию.

Недоношенные дети с самого начала своего развития имеют недостатки в позиционировании. Последний триместр беременности способствует согнутому положению, когда младенец теснится в маточной среде и испытывает быстрый рост мозга, опосредуя сгибание и ориентацию по средней линии. Когда младенцы рождаются слишком рано, они упускают положение сгибания в утробе матери. Им не хватает зрелости центральной нервной системы, чтобы позволить сгибание, и они не обладают тонусом и силой для движения против силы тяжести. Кроме того, недоношенные дети сталкиваются с измененными сенсорными ощущениями, возникающими в результате статического, продолжительного позиционирования и факторов окружающей среды, связанных с жизнью и медицинскими вмешательствами вне матки. Таким образом, ранний переход во внеутробную среду является проблемой для недоношенных детей, поскольку они сталкиваются с подавляющими сенсорными стимулами, которые их организм еще не готов обрабатывать.

Было продемонстрировано, что положение недоношенного ребенка отличается от положения доношенного ребенка. Сильно согнутое положение доношенного новорожденного называется физиологическим сгибанием. Он включает в себя симметричное сгибание конечностей, протракцию плеч и наклон таза назад.

Физиологическое сгибание имеет значение для развития. Такое позиционирование позволяет младенцам оставаться моторно и физиологически организованными и способствует самоуспокоению и саморегуляции поведения, таким как сосание и контакт руками со ртом. Согнутое положение дает младенцу чувство защищенности и безопасности, которое имитирует внутриутробную среду. Кроме того, физиологическое сгибание связано с большим контактом конечностей с туловищем, что имитирует матку и дает младенцам сенсорную обратную связь.

Преимущества раннего физиологического сгибания могут иметь долгосрочные преимущества для развития. Многие неонатальные рефлексы, такие как отдергивание верхних и нижних конечностей, ладонное и подошвенное схватывание и подтягивание, чтобы сесть, опосредованы сгибательной реакцией. Эти ранние реакции на сгибание формируют основу для более позднего овладения движением. Физиологическое сгибание также способствует более позднему развитию нормального равновесия и осанки. Идеальная осанка способствует развитию контроля над головой, сидению, ползанию, ходьбе, переходу из одного положения в другое и манипулированию предметами. Из-за пропуска третьего триместра недоношенные дети рискуют занять субоптимальное положение, таким образом упуская ранние преимущества физиологического сгибания.

Внутриутробно плод испытывает ослабленные раздражители. Таким образом, сенсорный опыт вне матки подавляет младенцев, рожденных недоношенными (3). В результате недоношенные дети легко подвергаются стрессу, особенно когда они неправильно расположены.

Стресс может привести к серьезным последствиям для недоношенного ребенка, включая проблемы с дыханием и внутрижелудочковое кровоизлияние. Младенцы в неподдерживаемом положении могут совершать неистовые движения и вздрагивать в ответ на стресс, и поэтому им трудно достичь состояния глубокого сна, необходимого для роста и развития мозга. Это может привести к длительному пребыванию в больнице. Оптимальное положение позволяет недоношенным детям лучше справляться со стрессорами и подносить руку к лицу и рту для самоуспокоения.

Вспомогательные средства для позиционирования в прошлом были направлены на обеспечение сдерживания и увеличения сгибания. Тем не менее, способность стимулировать сгибание, позволяя ребенку двигаться, оставалась проблематичной. Новые Dandle Roo и Dandle Wrap были разработаны специалистами отделения интенсивной терапии новорожденных для поддержки развития нервной системы недоношенных детей. Dandle Roo/Wrap обеспечивает всесторонний контакт, сдерживание и проприоцептивный ввод (который более точно имитирует среду матки) и может снизить возбудимость и способствовать саморегуляции, а также позволяет двигаться с отдачей назад к сгибанию.

Несмотря на имеющиеся в настоящее время данные об эффективных методах позиционирования недоношенных детей, в недавнем метаанализе по уходу за развитием указывалось на необходимость дополнительных исследований конкретных вмешательств, таких как позиционирование, на краткосрочные и долгосрочные клинические результаты. На сегодняшний день ни в одном исследовании не изучалось влияние новых бинтов Dandle Roo и Dandle Wrap на клинические и нейроповеденческие исходы у недоношенных детей. Таким образом, мы предлагаем рандомизированное контролируемое исследование нового обертывания Dandle Roo/Dandle Wrap, постулируя, что младенцы, помещенные в обертывание Dandle Roo/Dandle Wrap, будут испытывать положительные эффекты.

Цели:

Гипотеза. Недоношенные дети, помещенные в устройства Dandle Roo и Dandle Wrap, будут иметь лучшие исходы для развития нервной системы, меньше травм головного мозга и потребность в респираторной поддержке, а также более короткое пребывание в больнице, чем дети, помещенные в традиционные приспособления для позиционирования в отделениях интенсивной терапии.

Конкретная цель - провести рандомизированное контролируемое исследование влияния обертывания Dandle Roo/Dandle Wrap по сравнению с традиционным позиционированием в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии, применяемым с рождения до выписки из отделения интенсивной терапии, на исходы развития нервной системы, травмы головного мозга, потребность в респираторной поддержке и продолжительность пребывания в стационаре новорожденных. постменструальный возраст менее 32 недель (ПМА).

Субъекты: анализ мощности показал, что для выявления различий в нейроповеденческих исходах после вмешательства в позиционирование потребовалось 86 младенцев. Для учета убыли будет набрано 100 младенцев.

Критерии включения. Это предполагаемая когорта недоношенных детей, рожденных в возрасте 32 недель или менее по ПМА. Эта когорта будет госпитализирована в отделение интенсивной терапии детской больницы Сент-Луиса или в детский сад Barnes Special Care в Сент-Луисе, штат Миссури, и будет набрана в течение 72 часов после рождения.

Критерии исключения - Младенцы с известной или подозреваемой врожденной аномалией при рождении и умирающие младенцы с тяжелым сепсисом или респираторным дистресс-синдромом, определяемым как физиологическая нестабильность, требующая> 80% FiO2 в течение 6 часов и/или более 2 ионотропных препаратов (за исключением гидрокортизона), или по мнению лечащих врачей или врачей, принимающих участие в наборе, младенец, вероятно, умрет в течение 24 часов или не потерпит никакого обращения с протоколом

Рандомизация - Как можно скорее после рождения, но не позднее, чем через 1 неделю после поступления, для исследования будут набраны новые последовательные госпитализированные, отвечающие критериям включения. После того, как родитель подпишет информированное согласие, младенец будет случайным образом распределен либо в положение Dandle Roo/Dandle Wrap, либо в традиционное положение в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии на весь срок пребывания.

Протокол позиционирования, назначенный каждому изучаемому младенцу, будет четко вывешен у постели каждого младенца. Члены исследовательской группы регулярно проверяли, правильно ли расположены младенцы в лечебной группе в обертывании Dandle Roo/Dandle Wrap, и отвечали на любые вопросы. Кроме того, на каждую смену ухода за ребенком возле кровати младенца будет размещаться журнал. Здесь медсестрам будет поручено определить, находится ли младенец в назначенном приспособлении для позиционирования, и они смогут определить причину, если позиционирование не было реализовано в течение определенной смены.

Протоколы позиционирования будут использоваться в то время, когда младенец отдыхает в кроватке, изолете или открытом обогревателе. Тем не менее, младенца периодически вынимали из приспособлений для позиционирования для оказания ручного ухода, для осмотра у постели больного или для более тщательного наблюдения во время острых эпизодов. Кроме того, родители могли вывести младенца из положения для удержания и взаимодействия.

Сбор клинических данных:

Для всех зарегистрированных младенцев будет доступна обычная клиническая информация из медицинской карты младенца.

Кроме того, каждый младенец будет проходить нейроповеденческое тестирование членом исследовательской группы во время госпитализации. Один обученный и сертифицированный оценщик будет проводить все нейроповеденческие тесты на всех исследуемых младенцах. Тестирование будет проводиться между 35-й и 41-й неделями беременности. Нейроповеденческая оценка, которая будет использоваться, представляет собой сетевые шкалы для новорожденных в отделениях интенсивной терапии новорожденных (NNNS). Оценки варьируются от 0 до 13 по следующим подшкалам: привыкание, внимание, обращение с собой, возбуждение, регуляция, качество движения, рефлексы, асимметричные реакции, гипертонус, гипотонус, признаки стресса/абстиненции. Высокие баллы оптимальны по следующим субшкалам: привыкание, внимание, регуляция и качество движения. Низкие баллы оптимальны по следующим субшкалам: обращение, возбуждение, рефлексы, асимметричные реакции, гипертонус, гипотонус и признаки стресса/абстиненции.

Тестирование развития будет проводиться только на младенцах, которые стабильны с медицинской точки зрения и могут переносить обследование. Видеозапись каждой нейроповеденческой оценки будет выполняться и храниться анонимно. Будут проводиться видеозаписи, чтобы обеспечить возможность внимательного наблюдения за младенцем во время процесса оценки с последующей оценкой результатов теста по видеозаписи. Кроме того, будет доступно тестирование в клинике текущего наблюдения за развитием (Клиника наблюдения за развитием новорожденных Вашингтонского университета) для получения результатов через 6 месяцев, 1 год, 2 года и 3 года, если они доступны.

Распространение результатов:

Результатами этого исследования будут:

• Опубликовано в рецензируемой научной медицинской литературе
• Выступал на местных и международных конференциях
• Распространение в конце периода исследования среди всех родителей, младенцы которых были включены в исследование, которые выразили заинтересованность в результатах исследования.

Потенциальные выгоды:

Идеальное положение новорожденного может улучшить развитие нервной системы и уменьшить травму головного мозга и потребность в респираторной поддержке с последующим улучшением исхода развития. Оптимизация позиционирования и содействие более оптимальному позиционированию в утробе матери в течение этого периода времени может привести к сокращению пребывания в больнице и сокращению расходов на здравоохранение. Раннее нейроповеденческое тестирование, которое является частью протокола исследования, может позволить родителям лучше понять сильные и слабые стороны их младенца, чтобы обеспечить раннее терапевтическое вмешательство. Преимущества для общества включают лучшее понимание эффективного позиционирования в отделении интенсивной терапии, а также возможное понимание того, насколько раннее позиционирование может иметь решающее значение для дальнейшей работы.

Член исследовательской группы проведет комплексный тест развития младенца во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Родители будут проинформированы о результатах анализов до или во время выписки из отделения интенсивной терапии.

Исследовательская группа WUNDER будет постоянно пересматривать результаты данных по мере их поступления и ежемесячно сообщать о любых побочных эффектах в Объединенный практический комитет отделения интенсивной терапии новорожденных детской больницы Сент-Луиса. Специалист по биостатистике также будет независимо рассматривать результаты данных и ежемесячно сообщать о любых значительных побочных эффектах исследовательской группе WUNDER и Комитету по совместной практике. Обо всех серьезных нежелательных явлениях будет сообщено в ЭСО: а) смерть - немедленно; б) опасные для жизни в течение 7 календарных дней; c) все другие значительные нежелательные явления (СНЯ) в течение 15 календарных дней с использованием Электронной системы СНЯ.

Анализ данных:

Данные будут проанализированы специалистом по биостатистике с использованием моделей линейной и логистической регрессии. Данные будут проверяться на протяжении всего исследования. Все данные будут храниться в строжайшей тайне и будут доступны только членам исследовательской группы. Он будет храниться в защищенном формате в защищенных паролем компьютерных записях. Печатная копия и записи будут идентифицироваться только по номеру исследования и храниться в закрытом картотеке. Журнал номера исследования и идентифицирующие данные будут храниться PI сайта в отдельном запираемом картотеке. Все картотеки, содержащие данные, находятся внутри запертого офиса в коридоре, доступном только при наличии пропуска.