Los efectos en el desarrollo del posicionamiento en la UCIN

Los bebés que nacen prematuramente tienen un alto riesgo de deterioro del desarrollo. Posteriormente, los bebés prematuros a menudo son atendidos por los servicios de terapia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y, a menudo, se recomiendan para los servicios de intervención temprana al momento del alta. Una de las primeras intervenciones para los bebés prematuros en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es el posicionamiento, ya que la alteración del posicionamiento puede tener un impacto significativo en la función posterior.

Los bebés prematuros tienen una desventaja de posicionamiento desde el principio de su desarrollo. El último trimestre del embarazo promueve la posición flexionada, cuando el ambiente uterino aprieta al bebé y experimenta un rápido crecimiento del cerebro, mediando la flexión y la orientación de la línea media. Cuando los bebés nacen demasiado pronto, pierden la posición de flexión en el útero. Carecen de la madurez del sistema nervioso central para permitir la flexión y no tienen el tono y la fuerza para el movimiento contra la gravedad. Además, los bebés prematuros se enfrentan a experiencias sensoriales alteradas, como resultado del posicionamiento estático y prolongado y de factores ambientales asociados con la vida y las intervenciones médicas fuera del útero. Por lo tanto, la transición temprana al ambiente extrauterino es un desafío para los bebés prematuros, ya que enfrentan estímulos sensoriales abrumadores que sus cuerpos aún no están preparados para procesar.

Se ha demostrado que la posición del recién nacido prematuro difiere de la de un recién nacido a término. La posición fuertemente flexionada de un recién nacido a término se denomina flexión fisiológica. Implica flexión simétrica de las extremidades, protracción del hombro e inclinación pélvica posterior.

La flexión fisiológica tiene importancia en el desarrollo. Esta posición permite que los bebés permanezcan motora y fisiológicamente organizados y facilita conductas de autocontrol y autorregulación, como la succión y el contacto de la mano con la boca. La posición flexionada proporciona al bebé una sensación de contención y seguridad, que imita el entorno intrauterino. Además, la flexión fisiológica se asocia con un mayor contacto de las extremidades con el tronco, lo que imita el útero y proporciona retroalimentación sensorial a los bebés.

Los beneficios de la flexión fisiológica temprana pueden tener beneficios a largo plazo en el desarrollo. Muchos reflejos neonatales, como el retroceso de las extremidades superiores e inferiores, el agarre palmar y plantar y el impulso para sentarse, están mediados por la respuesta de flexión. Estas primeras respuestas de flexión forman la base para la posterior adquisición del movimiento. La flexión fisiológica también promueve el desarrollo posterior del equilibrio y la postura normales. La postura ideal apoya el desarrollo del control de la cabeza, sentarse, gatear, caminar, transferirse de una posición a otra y manipular objetos. Debido a la falta del tercer trimestre, los bebés prematuros corren el riesgo de asumir posiciones subóptimas, perdiendo así los primeros beneficios de la flexión fisiológica.

En el útero, los fetos experimentan estímulos atenuados. Por lo tanto, las experiencias sensoriales fuera del útero son abrumadoras para los bebés que nacen prematuramente (3). Como resultado, los bebés prematuros se estresan con facilidad, especialmente cuando no están bien colocados.

El estrés puede producir graves consecuencias en el recién nacido prematuro, incluidos problemas respiratorios y hemorragia intraventricular. Los bebés en una posición sin apoyo pueden tener movimientos frenéticos y sobresaltos en respuesta al estrés y, por lo tanto, tienen dificultad para lograr el estado de sueño profundo necesario para el crecimiento y el desarrollo del cerebro. Esto puede conducir a estadías prolongadas en el hospital. El posicionamiento óptimo permite que los bebés prematuros se enfrenten mejor a los factores estresantes y se lleven la mano a la cara y la boca para calmarse.

En el pasado, las ayudas de posicionamiento tenían como objetivo promover la contención y aumentar la flexión. Sin embargo, la capacidad de promover la flexión y al mismo tiempo permitir el movimiento del bebé siguió siendo problemática. Los nuevos Dandle Roo y Dandle Wrap fueron desarrollados por profesionales de la UCIN para apoyar el desarrollo neurológico del bebé prematuro. El Dandle Roo/Wrap brinda contacto general, contención y entrada propioceptiva (que imita más de cerca el entorno uterino) y puede disminuir la excitabilidad y promover la autorregulación, al tiempo que permite el movimiento con retroceso a la flexión.

A pesar de la evidencia actual sobre intervenciones de posicionamiento efectivas para bebés prematuros, un metanálisis reciente sobre la atención del desarrollo citó la necesidad de más investigación de intervenciones específicas, como el posicionamiento, sobre resultados clínicos a corto y largo plazo. Ningún estudio hasta la fecha ha examinado los efectos de los nuevos Dandle Roo y Dandle Wrap en los resultados clínicos y neuroconductuales en bebés prematuros. Por lo tanto, proponemos un ensayo controlado aleatorio del nuevo Dandle Roo/Dandle Wrap, postulando que los bebés colocados en Dandle Roo/Dandle Wrap experimentarán efectos beneficiosos.

Objetivos:

Hipótesis: los bebés prematuros colocados en Dandle Roo y Dandle Wrap experimentarán un mejor resultado del desarrollo neurológico, menos lesiones cerebrales y necesidad de asistencia respiratoria, y estadías hospitalarias más cortas que los bebés colocados en las tradicionales ayudas de posicionamiento de la UCIN.

Objetivo específico: realizar un ensayo controlado aleatorizado sobre los efectos de Dandle Roo/Dandle Wrap frente a la posición tradicional de la UCIN administrada desde el nacimiento hasta el alta de la UCIN sobre el resultado del desarrollo neurológico, la lesión cerebral, la necesidad de asistencia respiratoria y la duración de la estancia en los recién nacidos Menos de 32 semanas de edad posmenstrual (PMA).

Sujetos: un análisis de potencia reveló que se necesitaban 86 bebés para detectar una diferencia en el resultado neuroconductual después de una intervención de posicionamiento. Para tener en cuenta la deserción, se reclutarán 100 bebés.

Criterios de inclusión: esta es una cohorte prospectiva con bebés prematuros que nacen a las 32 semanas o menos de PMA. Esta cohorte será hospitalizada en la NICU en St. Louis Children's Hospital o en Barnes Special Care Nursery en St. Louis, Missouri y será reclutada dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento.

Criterios de exclusión: bebés con una anomalía congénita conocida o sospechada al nacer y bebés moribundos con sepsis grave o dificultad respiratoria definida como inestabilidad fisiológica que requiere >80 % de FiO2 durante 6 horas y/o más de 2 medicamentos ionotrópicos (excluyendo hidrocortisona), o en opinión de los médicos que lo atienden o reclutan, es probable que el bebé muera dentro de las 24 horas o no toleraría ninguna manipulación para el protocolo

Aleatorización: tan pronto como sea posible después del nacimiento, pero a más tardar 1 semana después de la admisión, se reclutarán para el estudio nuevas admisiones consecutivas que cumplan con los criterios de inclusión. Una vez que los padres firmen el consentimiento informado, se asignará al bebé al azar a la posición Dandle Roo/Dandle Wrap oa la posición tradicional de la UCIN durante toda la estadía.

El protocolo de posicionamiento asignado a cada bebé del estudio se colocaría claramente junto a la cama de cada bebé. Los miembros del equipo de investigación se registraban de manera rutinaria para asegurarse de que los bebés en el brazo de tratamiento estuvieran colocados correctamente en el Dandle Roo/Dandle Wrap y para responder cualquier pregunta. Además, se colocaría una hoja de registro en el espacio para dormir del bebé para cada turno de enfermería. Aquí, se instruiría a las enfermeras para identificar si el bebé se colocó en la ayuda de posicionamiento asignada y podrían identificar el razonamiento si el posicionamiento no se implementó durante un turno específico.

Los protocolos de posicionamiento se utilizarían durante los momentos en que el bebé descansa en la cuna, el isolette o el calentador abierto. Sin embargo, se sacaría periódicamente al bebé de las ayudas de posicionamiento para el cuidado práctico, para la evaluación junto a la cama o para permitir una observación más cercana durante los episodios agudos. Además, los padres podrían sacar al bebé de la posición de sujeción e interacción.

Recopilación de datos clínicos:

Para todos los bebés inscritos, se accedería a la información clínica de rutina del registro médico del bebé.

Además, cada bebé se sometería a pruebas neuroconductuales por parte de un miembro del equipo de investigación durante la hospitalización. Un evaluador capacitado y certificado realizará todas las pruebas neuroconductuales en todos los bebés del estudio. Las pruebas se realizarían entre las semanas 35 y 41 de gestación. La evaluación neuroconductual que se utilizará es la escala de la red de UCIN neonatal (NNNS). Las puntuaciones van de 0 a 13 en las siguientes subescalas: habituación, atención, manejo, excitación, regulación, calidad del movimiento, reflejos, respuestas asimétricas, hipertonicidad, hipotonicidad, signos de estrés/abstinencia. Las puntuaciones altas son óptimas en las siguientes subescalas: habituación, atención, regulación y calidad del movimiento. Las puntuaciones bajas son óptimas en las siguientes subescalas: manejo, excitación, reflejos, respuestas asimétricas, hipertonicidad, hipotonicidad y signos de estrés/abstinencia.

Las pruebas de desarrollo solo se realizarían en bebés médicamente estables y capaces de tolerar el examen. La grabación de video de cada evaluación neuroconductual se realizará y almacenará de forma anónima. Se llevarán a cabo cintas de video para permitir la observación cercana del bebé durante el proceso de evaluación con la calificación posterior de la prueba a partir de la cinta de video. Además, se accedería a las pruebas de la clínica de seguimiento del desarrollo en curso (Clínica de seguimiento del desarrollo neonatal de la Universidad de Washington) para obtener resultados a los 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años, cuando estén disponibles.

Difusión de resultados:

Los resultados de esta investigación serán:

• Publicado en literatura médica científica revisada por pares
• Presentado en congresos locales e internacionales
• Difundido, al final del período de estudio, a todos los padres cuyos bebés se inscribieron en el estudio que expresaron interés en el resultado del estudio.

Beneficios potenciales:

La posición neonatal ideal puede mejorar el desarrollo neurológico y disminuir las lesiones cerebrales y la necesidad de asistencia respiratoria, con un mejor resultado de desarrollo posterior. Optimizar el posicionamiento y facilitar un posicionamiento más óptimo en el útero durante este período de tiempo podría resultar en estadías hospitalarias más cortas, lo que disminuiría el gasto de dólares en atención médica. Las pruebas neuroconductuales tempranas, que forman parte del protocolo del estudio, pueden permitir a los padres comprender mejor las fortalezas y debilidades exhibidas por su bebé para permitir intervenciones terapéuticas tempranas. Los beneficios para la sociedad incluyen una mejor comprensión del posicionamiento efectivo en la UCIN, así como una posible comprensión de cómo el posicionamiento temprano puede ser crítico para la función posterior.

Un miembro del equipo de investigación realizará una prueba de desarrollo integral del bebé durante la estadía en la UCIN. Los padres serán informados de los resultados de las pruebas antes o en el momento del alta de la UCIN.

El grupo de investigación de WUNDER revisará continuamente los resultados de los datos a medida que regresen e informarán mensualmente sobre cualquier efecto adverso al Comité de Práctica Conjunta de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del St. Louis Children's Hospital. El bioestadístico también revisará de forma independiente los resultados de los datos e informará cualquier efecto adverso significativo mensualmente al grupo de investigación WUNDER y al Comité de Práctica Conjunta. Todos los eventos adversos graves se informarán al IRB: a) muerte: inmediatamente; b) en peligro la vida dentro de los 7 días calendario; c) todos los demás eventos adversos significativos (SAE) dentro de los 15 días calendario utilizando el Sistema electrónico SAE.

Análisis de los datos:

Los datos serán analizados mediante modelos de regresión lineal y logística por un bioestadístico. Los datos serán revisados ​​a lo largo de la duración del estudio. Todos los datos se mantendrán en la más estricta confidencialidad y solo estarán disponibles para los miembros del equipo de investigación. Se mantendrá en formato seguro en registros informáticos protegidos con contraseña. La copia impresa y los registros se identificarán solo por el número de estudio y se almacenarán en un archivador cerrado con llave. El investigador principal del sitio mantendrá un registro del número de estudio y los datos de identificación en un archivador cerrado con llave. Todos los archivadores que contienen datos están dentro de una oficina cerrada con llave en un corredor al que solo se puede acceder con una credencial.