De udviklingsmæssige effekter af NICU-positionering

Spædbørn født for tidligt har en høj risiko for udviklingshæmning. Efterfølgende ses for tidligt fødte børn ofte af terapitjenester på neonatal intensivafdeling og anbefales ofte til tidlig indsats ved udskrivelsen. En af de tidligste interventioner til for tidligt fødte børn på Neonatal Intensive Care (NICU) er positionering, da ændret positionering kan have en væsentlig indflydelse på senere funktion.

For tidligt fødte børn har en positioneringsulempe fra tidligt i deres udvikling. Det sidste trimester af graviditeten fremmer den bøjede stilling, når spædbarnet er overfyldt af livmodermiljøet og oplever hurtig hjernevækst, medierende bøjning og midtlinjeorientering. Når spædbørn bliver født for tidligt, går de glip af in utero fleksion positionering. De mangler centralnervesystemets modenhed til at muliggøre fleksion og har ikke tonus og styrke til bevægelse mod tyngdekraften. Derudover konfronteres præmature spædbørn med ændrede sanseoplevelser, som følge af statiske, forlængede positionering og miljøfaktorer forbundet med liv og medicinske indgreb uden for livmoderen. Derfor er tidlig overgang til det ekstrauterine miljø en udfordring for for tidligt fødte spædbørn, da de står over for overvældende sensoriske stimuli, som deres kroppe endnu ikke er parat til at behandle.

Det er blevet påvist, at placeringen af ​​det præmature spædbarn adskiller sig fra positionen for et fuldbårent spædbarn. Den stramt bøjede positionering af en fuldbåren nyfødt kaldes fysiologisk fleksion. Det involverer symmetrisk fleksion af ekstremiteterne, skulderprotraktion og posterior bækkenhældning.

Fysiologisk fleksion har udviklingsmæssig betydning. Denne positionering gør det muligt for spædbørn at forblive motorisk og fysiologisk organiseret og letter selvberoligende og selvregulerende adfærd, såsom sutte og hånd til mund kontakt. Den bøjede stilling giver spædbarnet en følelse af indeslutning og sikkerhed, som efterligner det intrauterine miljø. Derudover er fysiologisk fleksion forbundet med større ekstremitetskontakt med stammen, som imiterer livmoderen og giver spædbørn sensorisk feedback.

Fordelene ved tidlig fysiologisk fleksion kan have langsigtede fordele på udviklingen. Mange neonatale reflekser, såsom tilbageslag i øvre og nedre ekstremiteter, håndflade- og plantargreb og træk for at sidde, medieres af fleksionsrespons. Disse tidlige fleksionsresponser danner grundlaget for senere bevægelsestilegnelse. Fysiologisk fleksion fremmer også senere udvikling af normal balance og kropsholdning. Ideel kropsholdning understøtter udviklingen af ​​hovedkontrol, sidde, kravle, gå, flytte fra en position til en anden og manipulere genstande. På grund af manglende tredje trimester er præmature spædbørn i risiko for at indtage suboptimale stillinger og går dermed glip af de tidlige fordele ved fysiologisk fleksion.

I utero oplever fostrene svækkede stimuli. Derfor er sanseoplevelser uden for livmoderen overvældende for spædbørn født for tidligt (3). Som et resultat bliver for tidligt fødte spædbørn let stressede, især når de ikke er korrekt placeret.

Stress kan give alvorlige konsekvenser hos det præmature barn, herunder luftvejsproblemer og intraventrikulær blødning. Spædbørn i en ikke-støttet stilling kan have hektiske bevægelser og forskrækkelser som reaktion på stress og har derfor svært ved at opnå den dybe søvntilstand, der er nødvendig for vækst og hjerneudvikling. Dette kan føre til forlængede hospitalsophold. Optimal positionering gør det muligt for præmature spædbørn bedre at klare stressfaktorer og bringe deres hånd til ansigt og mund for selvberoligende.

Positioneringshjælpemidler har tidligere haft til formål at fremme indeslutning og øge fleksion. Evnen til at fremme fleksion og samtidig muliggøre spædbarnsbevægelse forblev dog problematisk. Den nye Dandle Roo og Dandle Wrap blev udviklet af NICU-professionelle til at understøtte neuroudviklingen af ​​det præmature spædbarn. Dandle Roo/Wrap giver hele vejen rundt kontakt, indeslutning og proprioceptiv input (som i højere grad efterligner livmodermiljøet) og kan mindske excitabilitet og fremme selvregulering, samtidig med at det giver mulighed for bevægelse med rekyl tilbage til fleksion.

På trods af den nuværende evidens for effektive positioneringsinterventioner for præmature spædbørn, citerede en nylig metaanalyse om udviklingspleje et behov for mere forskning af specifikke interventioner, såsom positionering, på kortsigtede og langsigtede kliniske resultater. Ingen undersøgelser til dato har undersøgt virkningerne af den nye Dandle Roo og Dandle Wrap på kliniske og neuroadfærdsmæssige udfald hos præmature spædbørn. Derfor foreslår vi et randomiseret kontrolleret forsøg med den nye Dandle Roo/Dandle Wrap, der postulerer, at spædbørn placeret i Dandle Roo/Dandle Wrap vil opleve gavnlige effekter.

Mål:

Hypotese - For tidligt fødte spædbørn placeret i Dandle Roo og Dandle Wrap vil opleve et bedre neuroudviklingsresultat, mindre hjerneskade og behov for respiratorisk støtte og kortere hospitalsophold end spædbørn placeret i traditionelle NICU positioneringshjælpemidler.

Specifikt mål - At udføre et randomiseret kontrolleret forsøg på virkningerne af Dandle Roo/Dandle Wrap versus traditionel NICU-positionering administreret fra fødslen gennem udskrivelse fra NICU på neuroudviklingsresultater, hjerneskade, behov for respiratorisk støtte og opholdstid hos spædbørn født. mindre end 32 uger efter menstruation (PMA).

Forsøgspersoner: En styrkeanalyse afslørede, at 86 spædbørn var nødvendige for at påvise en forskel i neuroadfærdsmæssigt resultat efter en positioneringsintervention. For at tage højde for nedslidning vil der blive rekrutteret 100 spædbørn.

Inklusionskriterier - Dette er en fremtidig kohorte med for tidligt fødte børn, der er født efter 32 uger eller mindre PMA. Denne kohorte vil blive indlagt på NICU på St. Louis Children's Hospital eller Barnes Special Care Nursery i St. Louis, Missouri og vil blive rekrutteret inden for 72 timer efter fødslen.

Eksklusionskriterier - Spædbørn med en kendt eller formodet medfødt anomali ved fødslen og spædbørn, der er døende med svær sepsis eller åndedrætsbesvær defineret som fysiologisk ustabilitet, der kræver >80 % FiO2 i 6 timer og/eller mere end 2 ionotrope lægemidler (eksklusive hydrocortison), eller efter behandlende eller rekrutterende læges mening vil spædbarnet sandsynligvis udløbe inden for 24 timer eller vil ikke tolerere nogen håndtering af protokollen

Randomisering - Så hurtigt efter fødslen som muligt, dog senest 1 uge efter indlæggelsen, vil der blive rekrutteret fortløbende nye indlæggelser, der opfylder inklusionskriterierne til undersøgelsen. Når forældrene har underskrevet det informerede samtykke, vil et spædbarn blive tilfældigt tildelt enten Dandle Roo/Dandle Wrap-positionering eller til traditionel NICU-positionering under hele opholdets længde.

Positioneringsprotokollen, der er tildelt hvert spædbarn i undersøgelsen, vil være tydeligt anbragt ved hvert spædbarns seng. Medlemmer af forskerholdet tjekkede rutinemæssigt ind for at sikre, at spædbørn i behandlingsarmen var placeret korrekt i Dandle Roo/Dandle Wrap og besvare eventuelle spørgsmål. Derudover ville der blive placeret et logark ved spædbarnets sengeplads for hver sygeplejevagt. Her ville sygeplejersker blive instrueret i at identificere, om spædbarnet var placeret i det tildelte positioneringshjælpemiddel, og ville være i stand til at identificere ræsonnement, hvis positioneringen ikke blev implementeret under et specifikt skift.

Positioneringsprotokoller vil blive brugt under tidspunkter, hvor spædbarnet hviler i vugge, isolette eller åben varmere. Spædbarnet ville dog blive taget ud af positioneringshjælpemidlerne med jævne mellemrum for at blive behandlet, til vurdering på sengen eller for at muliggøre nærmere observation under akutte episoder. Derudover kunne forældre tage spædbarnet ud af positioneringen for at holde og interagere.

Klinisk dataindsamling:

For alle tilmeldte spædbørn vil rutinemæssig klinisk information fra spædbarnets journal være tilgængelig.

Derudover ville hvert spædbarn gennemgå neuroadfærdstest af et medlem af forskerholdet under indlæggelsen. En uddannet og certificeret evaluator vil udføre alle neuroadfærdstests på alle undersøgelsesbørn. Testning ville blive udført mellem 35. svangerskabsuge og 41. svangerskabsuge. Neuroadfærdsvurdering, der vil blive brugt, er Neonatal NICU Network Scales (NNNS). Scorer spænder fra 0-13 i følgende underskalaer: tilvænning, opmærksomhed, håndtering, ophidselse, regulering, bevægelseskvalitet, reflekser, asymmetriske responser, hypertonicitet, hypotonicitet, stress/abstinenstegn. Høje scores er optimale på følgende underskalaer: tilvænning, opmærksomhed, regulering og bevægelseskvalitet. Lave scores er optimale på følgende underskalaer: håndtering, ophidselse, reflekser, asymmetriske reaktioner, hypertonicitet, hypotonicitet og stress/abstinenstegn.

Udviklingstest ville kun blive udført på spædbørn, der var medicinsk stabile og i stand til at tolerere eksamen. Videooptagelse af hver neuroadfærdsvurdering vil blive udført og opbevaret anonymt. Videobånd vil blive udført for at muliggøre tæt observation af spædbarnet under evalueringsprocessen med senere scoring af testen fra videobåndet. Derudover vil der være adgang til test fra den igangværende udviklingsmæssige opfølgningsklinik (Washington University Neonatal Developmental Follow-Up Clinic) for resultater efter 6 måneder, 1 år, 2 år og 3 år, når de er tilgængelige.

Formidling af resultater:

Resultaterne fra denne forskning vil være:

• Udgivet i peer review videnskabelig medicinsk litteratur
• Præsenteret på lokale og internationale konferencer
• Udbredt, i slutningen af ​​undersøgelsesperioden, til alle forældre, hvis spædbørn var tilmeldt undersøgelsen, som udtrykte interesse for undersøgelsens resultat.

Potentielle fordele:

Ideel neonatal positionering kan forbedre neuroudvikling og mindske hjerneskade og behov for respiratorisk støtte, med efterfølgende bedre udviklingsresultat. Optimering af positionering og facilitering af mere optimal in utero positionering i denne periode kan resultere i kortere hospitalsophold, hvilket reducerer udgifterne til sundhedsydelser. Tidlig neuroadfærdstest, som er en del af undersøgelsesprotokollen, kan sætte forældre i stand til bedre at forstå de styrker og svagheder, som deres spædbarn udviser, for at muliggøre tidlige terapeutiske indgreb. Fordelene for samfundet omfatter en bedre forståelse af effektiv positionering i NICU samt en mulig forståelse af, hvordan tidlig positionering kan være afgørende for senere funktion.

Et medlem af forskerholdet vil udføre en omfattende udviklingstest på spædbarnet under NICU-opholdet. Forældre vil blive informeret om testresultater før eller ved NICU-udskrivning.

WUNDER-forskningsgruppen vil løbende gennemgå dataresultaterne, efterhånden som de vender tilbage og rapportere eventuelle bivirkninger månedligt til St. Louis Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Joint Practice Committee. Biostatistikeren vil også uafhængigt gennemgå dataresultater og rapportere alle væsentlige negative virkninger månedligt til WUNDER-forskningsgruppen og Joint Practice Committee. Alle alvorlige bivirkninger vil blive rapporteret til IRB: a) død - øjeblikkeligt; b) livstruende inden for 7 kalenderdage; c) alle andre væsentlige bivirkninger (SAE'er) inden for 15 kalenderdage ved brug af det elektroniske SAE-system.

Dataanalyse:

Data vil blive analyseret ved hjælp af lineære og logistiske regressionsmodeller af en biostatistiker. Data vil blive gennemgået under hele undersøgelsens varighed. Alle data vil blive vedligeholdt strengt fortroligt og vil kun være tilgængelige for medlemmer af forskerholdet. Det vil blive opbevaret i sikkert format i adgangskodebeskyttede computerregistreringer. Papirkopi og optegnelser vil kun blive identificeret ved undersøgelsesnummer og opbevaret i et aflåst arkivskab. En log med undersøgelsesnummer og identifikationsdata vil blive opbevaret af webstedets PI i et separat aflåst arkivskab. Alle arkivskabe, der indeholder data, er inde i et aflåst kontor i en korridor, der kun er tilgængelig med badge-adgang.